Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая структура, критерии диагностики

Патология трансплантированной почки включает в себя широкий спектр заболеваний, различающихся по своей природе, механизмам развития и темпам прогрессирования. В ранние сроки после трансплантации почки важнейшей причиной дисфункции трансплантата остается острое отторжение, возникающее вследствие ответа иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора и развивающееся с активацией как клеточного, так и гуморального звена иммунного ответа. На поздних сроках одной из основных причин отдаленных потерь трансплантированной почки является хроническая дисфункция трансплантата, морфологическим субстратом которой является прогрессирующий нефросклероз. Развитие нефросклероза в трансплантате, как правило, связано с сочетанным действием целого ряда как иммунных, так и неспецифических факторов, однако в большинстве случаев особенности морфологической картины позволяют выявить преобладание того или иного механизма в его происхождении и в соответствии с этим выделять отдельные нозологические формы. К последним относятся хроническое отторжение, нефротоксичность, индуцированная ингибиторами кальциневрина, а также нефросклероз, вызванный причинами, не связанными с отторжением, такими как ишемически-реперфузионное повреждение, обструктивная нефропатия, вирусное поражение трансплантата и др. Также по мере увеличения срока с момента аллотрансплантации почки (АТП)возрастает и частота возвратной и de novo патологии, наиболее распространенными вариантами которой являются IgA-нефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, диабетическая нефропатия и др. Пункционная биопсия с использованием иммунофлюоресценции и электронной микроскопии и является «золотым стандартом» диагностики патологии трансплантированной почки, поскольку лишь морфологическая верификация диагноза позволяет подобрать адекватную иммуносупрессивную терапию и тем самым улучшить отдаленные результаты АТП. В статье приведены критерии диагностики и особенности морфологической картины различных вариантов патологии почечного трансплантата.

1. Colvin R.B., Nickeliet V. Renal transplant pathology. Jennette J.C. et al. (eds). Heptinstall’s Pathology of the kidney. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2006. p. 1348—490.

2. Solez K., Axelsen R.A., Benediktsson H. et al. International standardization of criteria for the histologic diagnosis of renal allograft rejection: the Banff working classification of kidney transplant pathology. Kidney Int 1993;44:411—22.

3. Racusen L.C., Solez K., Colvin R.B. et al. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. Kidney Int 1999;55:713—23.

4. Racusen L.C., Solez K., Mihatscg M.J. et al Antibody-mediated rejection criteria — an addition to the Banff 97 classification of renal allograft rejection. Am J Transplant 2003;3:708.

5. Solez K., Colvin R. B., Racusen L. C. et al. Banff '05 Meeting Report: Differential Diagnosis of Chronic Allograft Injury and Elimination of Chronic Allograft Nephropathy ('CAN'). Am J Transplant 2007;21(3):518—26.

6. Colvin R.B., Cohen A.H., Saiontz C. et al. Evaluation of pathologic criteria for acute renal allograft rejection: reproducibility, sensitivity, and clinical correlation. J Am Soc Nephrol 1997;8:1930—41.

7. Шумаков В.И., Левицкий Э.Р., Порядин Н.Ф. Синдром отторжения при трансплантации почки. М.: Медицина, 1982; с. 106—7.

8. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А. и др. Трансплантация почки. В кн.: Трансплантология. Под ред. В.И. Шумакова. М.: Медицина, 1995; с. 194—6.

9. Hamburger I. A reappraisal of the concept of organ «rejection», based on the study of homotransplanted kidneys. Transplantation 1967;5(4): 870—84.

10. Resch L., Yu W., Fraser R.B. et al. T-cell/periodic acid-Shiff stain: a useful tool in the evaluation of tubulointerstitial infiltrates as a component of renal allograft rejection. Ann Diagn Pathol 2002;6:122—4.

11. Sako H., Nakane Y., Okino K. et al. Immunohistochemical study of the cells infiltrating human renal allografts by theABC and the IGSS method using monoclonal antibodies. Transplantation 1987;44(1):43—50.

12. Mauiyyedi S ., Crespo M., Collins A.B. et al. Acute Humoral Rejection in Kidney Transplantation: II. Morphology, Immunopathology, and Pathologic Classification. J Am Soc Nephrol 2002;13:779—87.

13. Rotmans S., Collins A.B., Colvin R.B. C4d deposition in allograft: current concepts and interpretation. Transplantation reviews 2005;19:65—77.

14. Herzenberg A.M., Gill J.S., Djurgev O. et al. C4d deposition in acute rejection: an independent long-term prognostic factor. J Am Soc Nephrol 2002;13:234—41.

15. Habib R., Zurowska A, Hinglais A. A specific glomerular lesion of the graft — allograft glomerulopathy. Kidney Int 1993;44(suppl 42):104—11.

16. Mauiyyedi S., Pelle P.D., Saidman S. et al. Chronic Humoral Rejection: Identification of antibody-mediated chronic renal allograft rejection by C4d deposits in peritubular capillaries. J Am Soc Nephrol 2001;12:574—82.

17. Nankivell B.J., Borrows R.J., Fung C.L. The natural history of chronic allograft nephropathy. N Engl J Med 2003;349:2326—33.

18. Sis B., Dadras F., Khoshjou F. et al. Reproducibility studies on arteriolar hyaline thickening scoring in calcineurin inhibitor-treated renal allograft recipients. Am J Transplant 2006;6:1444—50.

19. Hirsch H.H., Suthanthiran M. The natural history, risk factors and outcomes of polyomavirus BK-associated nephropathy after renal transplantation. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2(5):240—1.

20. Viscount H.B., Eid A.J., Espy M.J. et al. Polyomavirus polymerase chain reaction as a surrogate marker of polyomavirus-associated nephropathy. Transplantation 2007;84:340—5.

21. Drachenberg C.B., Papadimitriou J.C., Hirsch H.H. et al. Histological patterns of polyomavirus nephropathy: correlation with graft outcome and viral load. Am J Transplant 2004;4:2082—92.

22. Hariharan S., Savin V.J. Recurrent and de novo disease after renal transplantation: a report from the Renal Allograft Disease Registry. Pediatr Transplant 2004;8(4):349—50.

23. Ramos E.L., Тisher C.C. Recurrent diseasis in the kidney transplant. Am J Kidney Dis 1994;24:142.

24. Floege I. Recurrent glomerulonephritis following renal transplantation: an update. NDT 2003;18:1260—5.

25. Ponticelli C., Traversi L., Banfi G. Renal transplantation in patients with IgA mesangial glomerulonephritis. Pediatr Transplant 2004;8:334—8.

26. Abbott K.C., Sawyers E.S., Oliver J.D. III et al. Graft loss due to recurrent focal segmental glomerulosclerosis in renal transplant recipients in the United States. Am J Kidney Dis 2001;37:366—73.

27. Tejani A., Stablein D.H. Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis posttransplantation: a special report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. J Am Soc Nephrol 1992;2(suppl):258—63.

28. Hariharan S., Adams M.B., Brennan D.C. et al. Recurrent and de novo glomerular disease after renal transplantation. A report from the Renal Allograft Disease Registry (RADR). Transplantation 1999;68:635—41.

29. Savin V.J., Sharma R., Sharma M. et al. Circulating factor associated with increased glomerular permeability to albumin in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med 1996;334:878—83.

30. Andresdottir M.B., Assman K.J., Hojistma A.J. et al. Renal transplantation in patients with dense deposit disease: morphological characteristics of recurrent disease and clinical outcome. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1723—31.

31. Couser W. Recurrent glomerulonephritis in the renal allograft: an update of selected areas. Exp Clin Transplant 2005;1:283—8.

32. Hariharan S., Smith R.D., Viero R. et al. Diabetic nephropathy after renal transplantation. Transplantation 1996:62:632—5.

33. Bhalla V., Nast C.C., Stollenwerk N. et al. Recurrent and de novo diabetic nephropathy in renal allografts. Transplantation 2003;75:66—71.

34. Truong L., Gelfand J., D'Agati V. et al. De novo membranous glomerulonephropathy in renal allografts: a report of 10 cases and review of the literature. Am J Kidney Dis 1989;14:131—44.

35. Byrne M.C., Budisavljevic M.N., Fanz Z. et al. Renal transplant in patients with Alport's syndrome. Am J Kidney Dis 2002;39:769—75.

36. Querin S., Noel L.H., Grunfeld J.P. et al. Linear glomerular IgG fixation in renal allografts: Incidence and significance in Alport's syndrome. Clin Nephrol 1986;25:134—40.