Устранение факторов развития несостоятельности колоэзофагеального анастомоза при загрудинной кишечной эзофагопластике по поводу атрезии пищевода

Цель. Разработка методики, позволяющей уменьшить риск возникновения несостоятельности колоэзофагеального анастомоза после эзофагопластики, за счет предотвращения сдавливания толстокишечного трансплантата в загрудинном канале и облегчения выполнения оперативного приема.
Материал и методы. Ультразвуковое исследование выполнено у 43 детей раннего возраста (22 мальчика и 21 девочка), не имевших патологии грудины. Оценивали дорзальный угол грудины и толщину верхних и нижних частей рукоятки грудины. Выраженность и структуру расположения мышц в разных частях дорзальной поверхности рукоятки грудины изучали у 15 пациентов раннего возраста. Проведен анализ результатов лечения по разработанной методике (патент РФ на изобретение № 2552095) 15 пациентов раннего возраста (8 мальчиков и 7 девочек) с атрезией пищевода. У 9 пациентов фенестрацию рукоятки грудины осуществляли на всем ее протяжении, а у 6 детей – лишь в верхнем ее участке. Наличие сдавления толстокишечного трансплантата определяли рентгенологически. Для определения статистически значимой разницы между изучаемыми показателями в группах использовали порядковый критерий Манна–Уитни (M–W).
Результаты. Выявлено, что наибольшее давление на трансплантат оказывает верхняя часть рукоятки грудины (выше уровня прикрепления первого ребра) за счет того, что в этом месте она статистически значимо толще (M–W=4,44; p<0,01), покрыта более выраженным слоем мышц (M–W=6,71; p<0,001) на большей площади (M–W=4,42; p<0,01) и значительно отклонена кзади. В раннем возрасте значение дорзального угла грудины составляет 164,9±0,8°. Величина его статистически значимо (M–W=2,66; p<0,01) преобладает в группе девочек и имеет существенные индивидуальные колебания. На основании полученных данных разработана оригинальная методика индивидуального подхода к резекции рукоятки грудины, которая была применена при выполнении загрудинной колоэзофагопластики у 15 пациентов с атрезией пищевода. Ни в одном из случаев не выявлено признаков несостоятельности колоэзофагеального анастомоза и компрессии трансплантата.
Вывод. Предложенный способ в каждом конкретном случае позволяет оценить степень узости ретростернального пространства и за счет индивидуального выбора объема резекции рукоятки грудины устраняет важные факторы, способствующие развитию несостоятельности колоэзофагеального анастомоза при загрудинной эзофагопластике у пациентов с атрезией пищевода, облегчая выполнение оперативного приема и предотвращая сдавление трансплантата в загрудинном канале.

1. Zhang J, Wu Q, Chen L, Wang Y, Cui X, Huang W. Zhou С. Clinical analysis of surgery for type III esophageal atresia via thoracoscopy: a study of a Chinese single-center experience. J Cardiothorac Surg. 2020;15(1):55. PMID: 32228652 https://doi.org/10.1186/s13019-020-01097-z

2. Kumari V, Joshi P, Dhua A, Sapra S, Srinivas M, Agarwala S, et al. Share developmental status of children operated for esophageal atresia with or without tracheoesophageal fistula along with maternal stress, their quality of life, and coping abilities at AIIMS, New Delhi. Eur J Pediatr Surg. 2019;29(1):125–131. PMID:30597492 https://doi.org/10.1055/s-0038-1676825

3. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Батаев С.М., Чумакова Г.Ю., Задвернюк А.С. Пластика пищевода желудком или колоэзофагопластика у детей? Сравнительный анализ результатов лечения. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(4):22–32. Razumovsky AYu, Alkhasov AB, Bataev SM, Chumakova GYu, https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-4-22-32

4. Godoy J, Ferraris Т, Guelfand M. Early management of esophageal leak in esophageal atresia: changing paradigms. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30(8):923-926. PMID: 32552247 https://doi.org/10.1089/lap.2020.0099

5. Moon S, Kim J, Cho D, Park J. Early detection of complications: anastomotic leakage. J Thorac Dis. 2019;11(5):S805–S811. PMID: 31080662 https://doi.org/10.21037/jtd.2018.11.55

6. Mine S, Watanabe M, Okamura A, Imamura Y, Kajiyama Y, Sano T. Superior thoracic aperture size is significantly associated with cervical anastomotic leakage after esophagectomy. World J Surg. 2017;41(10):2598–2604. PMID: 28466364 https://doi.org/10.1007/s00268-017-4047-y

7. Gust L, De Lesquen H, Bouabdallah I, Brioude G, Thomas P, D'journo X. Peculiarities of intra-thoracic colon interposition-eso-coloplasty: indications, surgical management and outcomes. Ann Transl Med. 2018;6(3):41. PMID: 29610733 https://doi.org/10.21037/atm.2017.06.10

8. Matsumoto S, Wakatsuki K, Migita K, Nakade H, Kunishige T, Miyao S, et al. Anastomotic leakage following retrosternal pull-up. Langenbecks Arch Surg. 2019;404(3):335–341. PMID: 30830313 https://doi.org/10.1007/s00423-019-01765-2

9. Sato S, Nakatani E, Higashizono K, Nagai E, Taki Y, Nishida M, et al. Size of the thoracic inlet predicts cervical anastomotic leak after retrosternal reconstruction after esophagectomy for esophageal cancer. Surgery. 2020;168(3):558–566. PMID: 32611514 https://doi.org/10.1016/j.surg.2020.04.021

10. Hu H, Ye T, Zhang Y, Zhang J, Luketich J, Chen H. Modifications in retrosternal reconstruction after oesophagogastrectomy may reduce the incidence of anastomotic leakage. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;42(2):359–363. PMID: 22345283 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs015

11. Petrov R, Bakhos C, Abbas A. Robotic substernal esophageal bypass and reconstruction with gastric conduit-frequently overlooked minimally invasive option. J Vis Surg. 2019;5:47. PMID: 31157161 https://doi.org/10.21037/jovs.2019.04.02

12. Lock J, Reimer S, Pietryga S, Jakubietz R, Flemming S, Meining A, et al. Managing esophagocutaneous fistula after secondary gastric pull-up: a case report. World J Gastroenterol. 2021;27(16):1841–1846. PMID: 33967561 https://doi.org/10.3748/wjg.v27.i16.1841

13. Чепурной Г.И., Кивва А.Н., Чепурной М.Г., Новиков К.А., Каймакчи М.Ю. Новая методика формирования загрудинного туннеля при эзофагопластике у детей. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019;14(1–1):26–29. https://doi.org/10.14300/mnnc.2019.14041