Медико-правовое значение оценки вероятности развития смерти головного мозга у пациентов после интраоперационной остановки сердечной деятельности и успешной сердечно-легочной реанимации

Актуальность. После успешной сердечно-легочной реанимации при интраоперационной остановке сердечной деятельности большинство пациентов умирают в отделении интенсивной терапии от полиорганной недостаточности и кардиоваскулярных осложнений, развившихся после гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы. У части пациентов при еще работающем сердце в условиях искусственной вентиляции легких может произойти полное и необратимое прекращении всех функций головного мозга, то есть смерть головного мозга.

Цель. Оценка вероятности развития состояния, соответствующего диагнозу смерти головного мозга, исходя из клинических критериев, среди умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии после остановки сердечной деятельности во время операции или иной медицинской манипуляции и последующего проведения успешной сердечно-легочной реанимации.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт в отношении 45 клинических случаев. Для оценки вероятности смерти головного мозга была использована методология QAPDD (Quality Assurance Programme in the Deceased Donation Process), применяемая в ходе внешнего аудита в госпиталях Испании, специально сфокусированного на процессе донорства после смерти мозга.

Результаты. У 30 пациентов (66,7%) на основании предложенных критериев отмечена высокая вероятность развития состояния смерти мозга. При этом в 27 случаях (90%) клинические признаки смерти мозга были отмечены в течение первых 6 суток после проведения сердечно-легочной реанимации. Биологическая смерть у этих пациентов была констатирована в течение от 1 до 119 суток от момента развития клинических признаков смерти мозга.

Заключение. Концепция смерти мозга имеет серьезные медицинские, экономические, юридические и этические последствия. Когда возникают клинические подозрения на смерть мозга, важно чтобы все такие пациенты прошли ее диагностику для объективного исключения или подтверждения данного диагноза.

Вывод. Вероятность развития смерти головного мозга у пациентов после интраоперационной остановки сердечной деятельности и успешной сердечно-легочной реанимации статистически значимо составляет 66,7% (p=0,0196).

1. Moitra VK, Einav S, Thies KC, Nunnally ME, Gabrielli A, Maccioli GA, et al. Cardiac arrest in the operating room: resuscitation and management for the anesthesiologist: part 1. Anesth Analg. 2018;126(3):876–888. PMID: 29135598 https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002596

2. Hinkelbein J, Andres J, Thies KC, DE Robertis E. Perioperative cardiac arrest in the operating room environment: a review of the literature. Minerva Anestesiol. 2017;83(11):1190–1198. PMID: 28358179 https://doi.org/10.23736/S0375-9393.17.11802-X

3. Kim M, Li G. Postoperative complications affecting survival after cardiac arrest in general surgery patients. Anesth Analg. 2018;126(3):858–864. PMID: 28891912 https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002460

4. Geocadin RG, Buitrago MM, Torbey MT, Chandra-Strobos N, Williams MA, Kaplan PW. Neurologic prognosis and withdrawal of life support after resuscitation from cardiac arrest. Neurology. 2006;67(1):105–108. PMID: 16832087 https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000223335.86166.b4

5. Dragancea I, Rundgren M, Englund E, Friberg H, Cronberg T. The influence of induced hypothermia and delayed prognostication on the mode of death after cardiac arrest. Resuscitation. 2013;84(3):337–342. PMID: 23000363 https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.09.015

6. Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. Intensive Care Med. 2004;30(11):2126–2128. PMID: 15365608 https://doi.org/10.1007/s00134-004-2425-z

7. Lemiale V, Dumas F, Mongardon N, Giovanetti O, Charpentier J, Chiche JD, et al. Intensive care unit mortality after cardiac arrest: the relative contribution of shock and brain injury in a large cohort. Intensive Care Med. 2013;39(11):1972–1980. PMID: 23942856 https://doi.org/10.1007/s00134-013-3043-4

8. Geocadin RG, Eleff SM. Cardiac arrest resuscitation: neurologic prognostication and brain death. Curr Opin Crit Care. 2008;14(3):261–268. PMID: 18467884 https://doi.org/10.1097/MCC.0b013e3282fd68ea

9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. № 908н. «О порядке установления диагноза смерти мозга человека». URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70921232/ [Дата обращения 20 сентября 2024 г.].

10. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C, et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1816–1831. PMID: 25398304 https://doi.org/10.1007/s00134-014-3470-x

11. Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert VR, Deakin CD, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine 2015 guidelines for postresuscitation care. Intensive Care Med. 2015;41(12):2039–2056. PMID: 26464394 https://doi.org/10.1007/s00134-015-4051-3

12. Paul M, Bougouin W, Geri G, Dumas F, Champigneulle B, Legriel S, et al. Delayed awakening after cardiac arrest: prevalence and risk factors in the Parisian registry. Intensive Care Med. 2016;42(7):1128–1136. PMID: 27098348 https://doi.org/10.1007/s00134-016-4349-9

13. Guide of recommendations for quality assurance programmes in the deceased donation process. Developed by: Dopki project Funded by the European Commision; Grupo Aula Medica (ed.). Madrid; 2009. Available at: https://pdf4pro.com/fullscreen/guide-of-recommendations-for-quality-assurance-programmes-457066.html [Accessed September 24, 2009].

14. De la Rosa G, Domínguez-Gil B, Matesanz R, Ramón S, Alonso-Álvarez J, Araiz J, et al. Continuously evaluating performance in deceased donation: the Spanish quality assurance program. Am J Transplant. 2012;12(9):2507–2513. PMID: 22703439 https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2012.04138.x

15. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистики: современный подход. Москва: Финансы и статистика; 1982. с. 198.

16. Федеральный закон Российской Федерации № 323-Ф3 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya2011-g [Дата обращения 20 сентября 2024 г.].

17. Alban RF, Gibbons BL, Bershad VL. Improving donor conversion rates at a Level One Trauma Center: impact of best practice guidelines. Cureus. 2016;8(11):e891. PMID: 28018761 https://doi.org/10.7759/cureus.891

18. Jansen NE, Haase-Kromwijk BJ, van Leiden HA, Weimar W, Hoitsma AJ. A plea for uniform European definitions for organ donor potential and family refusal rates. Transpl Int. 2009;22(11):1064–1072. PMID: 19686462 https://doi.org/10.1111/j.1432-2277.2009.00930.x

19. Seifi A, Lacci JV, Godoy DA. Incidence of brain death in the United States. Clin Neurol Neurosurg. 2020;195:105885. PMID: 32442805 https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2020.105885

20. Avidan A, Sprung CL, Schefold JC, Ricou B, Hartog CS, Nates JL, et al. ETHICUS-2 Study Group. Variations in end-of-life practices in intensive care units worldwide (Ethicus-2): a prospective observational study. Lancet Respir Med. 2021;9(10):1101–1110. PMID: 34364537 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00261-7

21. Pilcher D, Gladkis L, Arcia B, Bailey M, Cook D, Cass Y, et al. Estimating the number of organ donors in Australian Hospitals – implications for monitoring organ donation practices. Transplantation. 2015;99(10):2203–2209. PMID: 25919766 https://doi.org/10.1097/TP.0000000000000716

22. Roels L, Smits J, Cohen B. Potential for deceased donation not optimally exploited: donor action data from six countries. Transplantation 2012;94(11):1167–1171. PMID: 23114533 https://doi.org/10.1097/TP.0b013e31826dde40

23. Hoffmann O, Masuhr F. Zugang zur Hirntoddiagnostik [Access to brain death diagnostics]. Nervenarzt. 2014;85(12):1573–1581. (In German). PMID: 25316023 https://doi.org/10.1007/s00115-014-4171-y

24. Procaccio F, Ricci A, Ghirardini A, Masiero L, Caprio M, Troni A, et al. Deaths with acute cerebral lesions in ICU: does the number of potential organ donors depend on predictable factors? Minerva Anestesiol. 2015;81(6):636–644. PMID: 25251863

25. Escudero D, Valentín MO, Escalante JL, Sanmartín A, Perez-Basterrechea M, de Gea J, et al. Intensive care practices in brain death diagnosis and organ donation. Anaesthesia. 2015;70(10):1130–1139. PMID: 26040194 https://doi.org/10.1111/anae.13065

26. Rodriguez-Ruiz E, Campelo-Izquierdo M, Mansilla Rodríguez M, Lence Massa BE, Estany-Gestal A, Blanco Hortas A, et al. Shifting trends in modes of death in the Intensive Care Unit. J Crit Care. 2021;64:131–138. PMID: 33878518 https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2021.04.003

27. Saviozzi A, Bozzi G, De Simone P, Filipponi F. The epidemiology of brain death in Tuscany: is there need for novel indicators? Transplant Proc. 2009;41(4):1090–1091. PMID: 19460488 https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2009.03.050

28. Sandroni C, D'Arrigo S, Callaway CW, Cariou A, Dragancea I, Taccone FS, et al. The rate of brain death and organ donation in patients resuscitated from cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016;42(11):1661–1671. PMID: 27699457 https://doi.org/10.1007/s00134-016-4549-3

29. Horn M, Schlote W. Delayed neuronal death and delayed neuronal recovery in the human brain following global ischemia. Acta Neuropathol. 1992;85(1):79–87. PMID: 1285498 https://doi.org/10.1007/BF00304636

30. Petito CK, Feldmann E, Pulsinelli WA, Plum F. Delayed hippocampal damage in humans following cardiorespiratory arrest. Neurology. 1987;37(8):1281–1286. PMID: 3614648 https://doi.org/10.1212/wnl.37.8.1281

31. Bergman R, Tjan DH, Adriaanse MW, van Vugt R, van Zanten AR. Unexpected fatal neurological deterioration after successful cardio-pulmonary resuscitation and therapeutic hypothermia. Resuscitation. 2008;76(1):142–145. PMID: 17697736 https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2007.06.011

32. Cloutier R, Baran D, Morin JE, Dandavino R, Marleau D, Naud A, et al. Brain death diagnoses and evaluation of the number of potential organ donors in Quebec hospitals. Can J Anaesth. 2006;53(7):716–721. PMID: 16803920 https://doi.org/10.1007/BF03021631

33. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2022 году. XV сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2023;25(3):8-30. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2023-3-8-30

34. Виноградов В.Л., Губарев К.К., Захлевный А.И., Светлакова Д.С. Донорский потенциал 26 донорских баз в Российской Федерации. Внешний аудит (пилотный проект). Альманах клинической медицины. 2020;48(3):153–161. https://doi.org/10.18786/2072-0505-2020-48-024

35. Defining death: a report on the medical, legal and ethical issues in the determination of death. Jule 1981. United States; 1981.

36. Dodaro MG, Seidenari A, Marino IR, Berghella V, Bellussi F. Brain death in pregnancy: a systematic review focusing on perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(5):445–469. PMID: 33600780 https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.01.033

37. Shewmon DA. Chronic "brain death": meta-analysis and conceptual consequences. Neurology. 1998;51(6):1538–1545. PMID: 9855499 https://doi.org/10.1212/wnl.51.6.1538

38. Repertinger S, Fitzgibbons WP, Omojola MF, Brumback RA. Long survival following bacterial meningitis-associated brain destruction. J Child Neurol. 2006;21(7):591–595. PMID: 16970850 https://doi.org/10.1177/08830738060210070401