Модифицированная техника кавокавостомии при трансплантации печени от посмертного донора

Актуальность. Совершенствование техники трансплантации печени, разработка и внедрение в клиническую практику новых хирургических технологий, в том числе выполнения каво-кавальной реконструкции, являются важными направлениями улучшения непосредственных результатов операций.

Цель. Представить собственную модификацию кавокавостомии и варианты ее технического выполнения при трансплантации печени посмертного донора, изучить клинические эффекты и влияние новой хирургической техники на исходы операций.

Материал и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование включены данные о 109 трансплантациях печени от посмертного донора, выполненных последовательно в период с 2012 по 2021 г. При 106 операциях кавокавальную реконструкцю проводили либо по классической методике T. Starzl (с резекцией позадипеченочного отдела нижней полой вены) – группа 1 (n=23, 22%), либо с использованием собственной модификации кавокавостомии – группа 2 (n=83, 78%). Для оценки клинической эффективности и безопасности новой хирургической техники проведено сравнение характеристик доноров и реципиентов, интраоперационных параметров, особенностей течения раннего послеоперационного периода, частоты хирургических осложнений, начальной функции, непосредственной и отдаленной выживаемости трансплантатов. Три операции, выполненные по методике piggyback, в сравнительный анализ не включались.

Результаты. Сравниваемые группы в целом были сопоставимы по характеристикам доноров и реципиентов, однако классическая каво-кавальная реконструкция достоверно чаще использовалась при выполнении операций по поводу нерезектабельных паразитарных поражений печени (17% против 1%, p=0,008) и ретрансплантациях (30% против 5%, p=0,002). Статистически значимых различий по основным интраоперационным параметрам между группами 1 и 2 установлено не было. Продолжительность трансплантаций составила 8,0 ч (интерквартильный размах: 6,5–8,5 ч) и 7,0 ч (интерквартильный размах: 6,0–8,0 ч), p=0,112; беспеченочного периода – 70 мин (интерквартильный размах: 60–75 мин) и 70 мин (интерквартильный размах: 59–90 мин), p=0,386; тепловой ишемии – 45 мин (интерквартильный размах: 38–52 мин) и 45 мин (интерквартильный размах: 38–50 мин), p=0,690; пережатия нижней полой вены – 47 мин (интерквартильный размах: 40–55 мин) и 50 мин (интерквартильный размах: 40–55 мин), p=0,532. Объемы интраоперационной трансфузии компонентов крови составили соответственно: эритроцитарная масса – 630 мл (интерквартильный размах: 0–1280 мл) и 600 мл (интерквартильный размах: 0–910 мл), p=0,262; реинфузия крови отмытых эритроцитов – 770 мл (интерквартильный размах: 360–1200 мл) и 700 мл (интерквартильный размах: 0–1200 мл), p=0,370; свежезамороженная плазма – 2670 мл (интерквартильный размах: 2200 и 3200 мл) и 2240 мл (интерквартильный размах: 1880–2900 мл), p=0,087.

При использовании классической техники кавальной реконструкции чаще регистрировалась ранняя дисфункция трансплантатов: 44% против 17% (p=0,011), что обусловлено большей частотой ретрансплантаций в этой группе. Частота острого почечного повреждения (по RIFLE>I) составила 35 и 19% (p=0,158), потребность в заместительной почечной терапии – 22 и 15% (p=0,520). Суммарная частота хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде составила в группах 30 и 16%, p=0,110.

Выводы. Предлагаемый способ кавокавостомии возможно рассматривать в качестве приоритетного метода выполнения кавальной реконструкции при пересадке печени от посмертного донора за исключением специфических показаний к использованию классической техники (ретрансплантация в отдаленные сроки, вовлечение стенки нижней полой вены в паразитарный процесс или предлежание к ней опухолевого узла, а также в случаях распространенного спаечного процесса в брюшной полости, резкой гипертрофии сегмента 1 нативной печени, наличия и особенностей расположения TIPS, истончения стенки позадипеченочного отдела нижней полой вены, риска компрессии трансплантата при его большом размере).

Выбор варианта кавокавостомии следует осуществлять с учетом соотношения размеров трансплантата и правого поддиафрагмального пространства реципиента, особенностей топографии печеночных вен реципиента.

1. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, Hermann G, Brittain RS, Waddell WR. Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet. 1963;117:659–676. PMID: 14100514

2. Calne RY, Williams R. Liver transplantation in man. I. Observations on technique and organization in five cases. Br Med J. 1968;4(5630):535–540. PMID: 4881063 https://doi.org/10.1136/bmj.4.5630.535

3. Tzakis A, Todo S, Starzl TE. Orthotopic liver transplantation with preservation of the inferior vena cava. Ann Surg. 1989;210(5):649–652. PMID: 2818033 https://doi.org/10.1097/00000658-198911000-00013

4. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A, Gayet B, Fékété F. A new technique of side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol Obstet. 1992;175(3):270–272. PMID: 1514163

5. Wu YM, Voigt M, Rayhill S, Katz D, Chenhsu RY, Schmidt W, et al. Suprahepatic venacavaplasty (cavaplasty) with retrohepatic cava extension in liver transplantation: experience with first 115 cases. Transplantation. 2001;72(8):1389-1394. PMID: 11685109 https://doi.org/10.1097/00007890-200110270-00010

6. Dasgupta D, Sharpe J, Prasad KR, Asthana S, Toogood GJ, Pollard SG, et al. Triangular and self-triangula ting cavocavostomy for orthotopic liver transplantation without posterior suture lines: a modified surgical technique. Transpl Int. 2006;19(2):117–121. PMID: 16441360 https://doi.org/10.1111/j.14322277.2005.00246.x

7. Lee TC, Dhar VK, Cortez AR, Morris MC, Winer LK, Silski LS, et al. Cincinnati Research on Outcomes and Safety in Surgery (CROSS). Impact of side-to-side cavocavostomy versus traditional piggyback implantation in liver transplantation. Surgery. 2020;168(6):1060-1065. PMID: 32888712 https://doi.org/10.1016/j.surg.2020.07.041

8. Widmer JD, Schlegel A, Ghazaly M, Richie Davidson B, Imber C, Sharma D, et al. Piggyback or cava replacement: which implantation technique protects liver recipients from acute kidney injury and complications? Liver Transpl. 2018;24(12):1746–1756. PMID: 30230686 https://doi.org/10.1002/lt.25334

9. Chan T, DeGirolamo K, Chartier-Plante S, Buczkowski AK. Comparison of three caval reconstruction tech niques in orthotopic liver transplantation: A retrospective review. Am J Surg. 2017;213(5):943–949. PMID: 28410631 https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.03.045

10. Schmitz V, Schoening W, Jelkmann I, Globke B, Pascher A, Bahra M, et al. Different cava reconstruction techniques in liver transplantation: piggyback versus cava resection. Hepatobiliary Pancre at Dis Int. 2014;13(3):242–249. PMID: 24919606 https://doi.org/10.1016/s1499-3872(14)60250-2

11. Levi DM, Pararas N, Tzakis AG, Nishida S, Tryphonopoulos P, GonzalezPinto I, et al. Liver transplantation with preservation of the inferior vena cava: lessons learned through 2,000 cases. J Am Coll Surg. 2012;214(4):691–698. PMID: 22364695 https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.12.039

12. Navarro F, Le Moine MC, Fabre JM, Belghiti J, Cherqui D, Adam R, et al. Specific vascular complications of orthotopic liver transplantation with preservation of the retrohepatic vena cava: review of 1361 cases. Transplantation. 1999;68(5):646–650. PMID: 10507483 https://doi.org/10.1097/00007890199909150-00009

13. Mehrabi A, Mood ZA, Fonouni H, Kashfi A, Hillebrand N, Müller SA, et al. A single-center experience of 500 liver transplants using the modified piggyback technique by Belghiti. Liver Transpl. 2009;15(5):466–474. PMID: 19399735 https://doi.org/10.1002/lt.21705

14. Belghiti J, Ettorre GM, Durand F, Sommacale D, Sauvanet A, Jerius JT, et al. Feasibility and limits of caval-flow preservation during liver transplantation. Liver Transpl. 2001;7(11):983–987. PMID: 11699035 https://doi.org/10.1053/jlts.2001.28242

15. Hesse UJ, Berrevoet F, Troisi R, Pattyn P, Mortier E, Decruyenaere J, et al. Hepato-venous reconstruction in orthotopic liver transplantation with preservation of the recipients' inferior vena cava and veno-venous bypass. Langenbecks Arch Surg. 2000;385(5):350–356. PMID: 11026707 https://doi.org/10.1007/s004230000149

16. Cherqui D, Lauzet JY, Rotman N, Duvoux C, Dhumeaux D, Julien M, et al. Orthotopic liver transplantation with preservation of the caval and portal flows. Technique and results in 62 cases. Transplantation. 1994;58(7):793–796. PMID: 7940712

17. Parrilla P, Sánchez-Bueno F, Figueras J, Jaurrieta E, Mir J, Margarit C, et al. Analysis of the complications of the piggy-back technique in 1,112 liver transplants. Transplantation. 1999;67(9):1214–1247. PMID: 10342311 https://doi.org/10.1097/00007890-199905150-00003

18. Chen Z, Ju W, Chen C, Wang T, Yu J, Hong X, et al. Application of various surgical techniques in liver transplantation: a retrospective study. Ann Transl Med. 2021;9(17):1367. PMID: 34733919 https://doi.org/10.21037/atm-21-1945

19. Němec P, Ondrásek J, Nicovský J, Studeník P, Hökl J, Wagner R, et al. Význam piggyback techniky pri rekonstrukci venózního odtoku pri transplantaci jater [The piggyback technique in venous outflow tract reconstruction in liver transplantation]. Rozhl Chir. 2001;80(2):62–66. (In Czech.). PMID: 12881917

20. Nikeghbalian S, Toutouni MN, Salahi H, Aliakbarian M, Malekhosseini SA. A comparative study of the classic and piggyback techniques for orthotopic liver transplantation. Electron Physi cian. 2014;6(1):741–746. PMID: 25763139 https://doi.org/10.14661/2014.741-746

21. Cabezuelo JB, Ramirez P, Acosta F, Torres D, Sansano T, Pons JA, et al. Does the standard vs piggyback surgical technique affect the development of early acute renal failure after orthotopic liver transplantation? Transplant Proc. 2003;35(5):1913–1914. PMID: 12962846 https://doi.org/10.1016/s00411345(03)00598-0

22. Brescia MD, Massarollo PC, Imakuma ES, Mies S. Prospective randomized trial comparing hepatic venous outflow and renal function after conventional versus piggyback liver transplantation. PLoS One. 2015;10(6):e0129923. PMID: 26115520 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0129923

23. Massarollo PCB, Coelho FF, Brescia MDG, Sandoli Baía CE, Lallée MP, Dias de Almeida M, et al. Long-term outcome of a modified piggyback liver transplantation technique using the recipient's right and middle hepatic veins. Transplant Proc. 2020;52(5):1308–1311. PMID: 32247596 https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2020.02.039

24. Lerut J, Ciccarelli O, Roggen F, Laterre PF, Danse E, Goffette P, et al. Cavocaval adult liver transplantation and retransplantation without veno venous bypass and without portocaval shunting: a prospective feasibility study in adult liver transplantation. Transplantation. 2003;75(10):1740–1745. PMID: 12777866 https://doi.org/10.1097/01.TP.0000061613.66081.09

25. Vieira de Melo PS, Miranda LE, Batista LL, Neto OC, Amorim AG, Sabat BD, et al. Orthotopic liver transplantation without venovenous bypass using the conventional and piggyback techniques. Transplant Proc. 2011;43(4):13271333. PMID: 21620122 https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2011.03.061

26. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Артемьев А.И., Евдокимов В.А. Способ формирования анастомоза на магистральных сосудах. Патент РФ № 2329772 С2. Опубликовано 27.07.2008. Бюллетень № 21. URL: https://patenton.ru/patent/RU2329772C2.pdf [Дата обращения 01.04.2022].

27. Aggarwal S, Kang Y, Freeman JA, Fortunato FL, Pinsky MR. Postreperfusion syndrome: cardiovascular collapse following hepatic reperfusion during liver transplantation. Transplant Proc. 1987;19(4 Suppl 3):54–55. PMID: 3303534

28. Olthoff KM, Kulik L, Samstein B, Kaminski M, Abecassis M, Emond J, et al. Validation of a current definition of early allograft dysfunction in liver transplant recipients and analysis of risk factors. Liver Transpl. 2010;16(8):943–949. PMID: 20677285 https://doi.org/10.1002/lt.22091

29. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute dialy sis quality initiative workgroup. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care. 2004;8(4):R204–212. PMID: 15312219 https://doi.org/10.1186/cc2872