Особенности анестезиологического обеспечения при сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы у реципиента с морбидным ожирением

Введение. Анестезиологическое обеспечение у реципиентов при сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы имеет ряд особенностей. Помимо наличия основной патологии в виде сахарного диабета 1-го типа и вторичных диабетических осложнений, трудностями для анестезиолога зачастую может стать выраженная сопутствующая патология.

Цель. Продемонстрировать клиническое наблюдение, показывающее особенности анестезиологического обеспечения при сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы у реципиента с сопутствующей патологией в виде морбидного ожирения.

Клиническое наблюдение. Описаны особенности анестезиологического ведения пациента Л. 42 лет, перенесшего сочетанную трансплантацию почки и поджелудочной железы, страдающего морбидным ожирением (индекс массы тела 43,3 кг/м²). Предоперационный осмотр пациента выявил предикторы трудных дыхательных путей, в связи с чем была выполнена эндоскопически-ассистированная интубация в сознании. Положение Тренделенбурга во время операции на фоне избыточной массы тела привело к развитию интраоперационного повышения внутригрудного давления. Режим вентиляции по давлению, нейтральное положения пациента на операционном столе, мониторинг эффективности вентиляции позволили купировать данное состояние. Предоперационный осмотр кардиолога, своевременная диагностика и лечение артериальной гипертензии на этапе постановки в лист ожидания позволили исключить неблагоприятные гемодинамические реакции на основных этапах операции. Пациент был экстубирован по окончании операции в операционной, с удовлетворительной функцией нефротрансплантата и трансплантата поджелудочной железы.

Выводы. Используемые нами подходы позволили обеспечить безопасность и эффективность анестезиологического обеспечения и способствовали успешному выполнению сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы у реципиента на фоне сопутствующей патологии в виде морбидного ожирения.

1. Augustine T. Simultaneous pancreas and kidney transplantation in diabetes with renal failure: the gold standard? J Ren Care. 2012;38(Suppl 1):115–124. PMID: 22348371 https://doi.org/10.1111/j.1755-6686.2012.00269.x

2. Глазунова А.М., Арутюнова М.С., Тарасов Е.В., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В., Мойсюк Я.Г. и др. Влияние сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы на динамику поздних осложнений у больных сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет. 2015;18(2):69–78. Glazunova AM, Arutyunova MS, Tarasov EV, Shamhalova MS, Shestakova MV, Moysyuk YG, et al. Late diabetic complications in patients with type 1 diabetes who received simultaneous pancreas-kidney transplantation. Sakharnyy diabet. 2015;18(2):69–78. (In Russ.). https://doi.org/10.14341/DM2015269-78

3. Дмитриев И.В., Щелыкалина С.П., Лоньшаков Д.В., Анисимов Ю.А., Казанцев А.И., Пинчук А.В. Анализ результатов трансплантации поджелудочной железы в одном трансплантологическом центре России. Трансплантология. 2021;13(3):220–234. Dmitriev IV, Shchelykalina SP, Lonshakov DV, Anisimov YuA, Kazantsev AI, Pinchuk AV. Analysis of the results of pancreas transplantation in one transplant center in Russia. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2021;13(3):220–234. (In Russ.). https://doi.org/10.23873/2074-0506-2021-13-3220-234

4. Загородникова Н.В., Сторожев Р.В., Анисимов Ю.А., Лазарева К.Е., Дмитриев И.В., Микита О.Ю. и др. Оценка качества жизни пациентов после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы. Трансплантология. 2017;9(3):236–241. Zagorodnikova NV, Storozhev RV, Anisimov YuA, Lazareva KE, Dmitriev IV, Mikita OYu, et al. Evaluation of patient’s life quality after simultaneous pancreas and kidney transplantation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2017;9(3):236–241. (In Russ.). https://doi.org/10.23873/2074-0506-2017-9-3-236241

5. Козич П.В., Болонкин Л.С., Сантоницкий Е.О., Дзядзько А.М., Калачик О.В., Слободин Ю.В. и др. Первый опыт симультанной трансплантации поджелудочной железы и почки в Беларуси. Особенности анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии пострансплантационного периода. Новости хирургии. 2011;19(2): 79–82. Kozich PV, Bolonkin LS, Santonickiy EO, Dzyadzko AM, Kalachik OV, Slobodin YuV, et al. The first experience of simultaneous kidney-pancreas transplantation in Belarus, Features of anesthesiological support and intensive care of the post – transplant period. Surgery news. 2011;19(2):79–82. (In Russ.).

6. Хубутия М.Ш., Пинчук А.В., Дмитриев И.В., Лазарева К.Е., Балкаров А.Г., Сторожев Р.В. и др. Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы: ранние послеоперационные осложнения. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014;16(2):24–29. Khubutiya M, Pinchuk A, Dmitriev I, Lazareva K, Balkarov A, Storozhev R, et al. Simultaneous pancreas-kidney transplantation: early postoperative complications. Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2014;16(2):24-29. (In Russ.). https://doi.org/10.15825/19951191-2014-2-24-29

7. Gruessner AC, Gruessner RW. Pancreas transplantation of US and non-US Cases from 2005 to 2014 as reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR). Rev Diabet Stud. 2016;13(1):35–58. PMID: 26982345 https://doi.org/10.1900/RDS.2016.13.35

8. Tena B, Vendrell M. Perioperative considerations for kidney and pancreas-kidney transplantation. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020;34(1):3–14. PMID: 32334785 https://doi.org/10.1016/j.bpa.2020.01.005

9. Arenas-Bonilla AJ, Campos-Hernandez JP, Carrasco-Valiente J, MárquezLópez FJ, Ruiz-García JM, SánchezGónzalez A, et al. Influence of donor and recipient ages in survival of simultaneous pancreas-kidney transplantation. Transpl Proc. 2016;48(9):3033–3036. PMID: 27932140 https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2016.07.046

10. Stratta RJ, Gruessner AC, Odorico JS, Fridell JA, Gruessner RW. Pancreas transplantation: an alarming crisis in confidence. Am J Transpl. 2016;16(9):2556–2562. PMID: 27232750 https://doi.org/10.1111/ajt.13890

11. Pouwels S, Buise MP, Twardowski P, Stepaniak PS, Proczko M. Obesity surgery and anesthesiology risks:a review of key concepts and related physiology. Obes Surg. 2019;29(8):2670–2677. PMID: 31127496 https://doi.org/10.1007/s11695-019-03952-y

12. Rodríguez Faba O, Boissier R, Budde K, Figueiredo A, Taylor CF, et al. European association of urology guidelines on renal transplantation: update 2018. Eur Urol Focus. 2018;4(2):208–215. PMID: 30033070 https://doi.org/10.1016/j.euf.2018.07.014

13. Di Cocco P, Okoye O, Almario J, Benedetti E, Tzvetanov IG, Spaggiari M. Obesity in kidney transplantation. Transpl Int. 2020;33(6):581–589. PMID: 31667905 https://doi.org/10.1111/tri.13547

14. Bédat B, Niclauss N, Jannot AS, Andres A, Toso C, Morel P, et al. Impact of recipient body mass index on shortterm and long-term survival of pancreatic grafts. Transplantation. 2015;99(1):94–99. PMID: 24914570 https://doi.org/10.1097/TP.0000000000000226

15. Laurence JM, Marquez MA, Bazerbachi F, Seal JB, Selzner M, Norgate A, et al. Optimizing pancreas transplantation outcomes in obese recipients. Transplantation. 2015;99(6):1282–1287. PMID: 25539462 https://doi.org/10.1097/TP.0000000000000495

16. Alexander JW, Goodman HR, Gersin K, Cardi M, Austin J, Goel S, et al. Gastric bypass in morbidly obese patients with chronic renal failure and kidney transplant. Transplantation. 2004;78(3):469–474. PMID: 15316378 https://doi.org/10.1097/01.tp.0000128858.84976.27

17. Wallace AS, Chang AR, Shin JI, Reider J, Echouffo-Tcheugui JB, Grams ME, et al. Obesity and chronic kidney disease in us adults with type 1 and type 2 diabetes mellitus. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2022;107(5):1247–1256. PMID: 35080610 https://doi.org/10.1210/clinem/dgab927

18. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Wetterslev J. High body mass index is a weak predictor for difficult and failed tracheal intubation: a cohort study of 91,332 consecutive patients scheduled for direct laryngoscopy registered in the Danish Anesthesia Database. Anesthesiology. 2009;110(2):266–274. PMID: 19194154 https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318194cac8

19. Piper AJ, Grunstein RR. Big breathing: the complex interaction of obesity, hypoventilation, weight loss, and respiratory function. J Appl Physiol (1985). 2010;108(1):199–205. PMID: 19875712 https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00713.2009

20. Seravalle G, Grassi G. Obesity and hypertension. Pharmacol Res. 2017;122:1–7. PMID: 28532816 https://doi.org/10.1016/j.phrs.2017.05.013

21. Members of the Working Party; Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E, Redman JW, Lucas DN, Cousins JM, et al. Association of Anaesthetists of Great Britain; Ireland Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia. Peri-operative management of the obese surgical patient 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia. Anaesthesia. 2015;70(7):859–876. PMID: 25950621 https://doi.org/10.1111/anae.13101

22. Beebe DS, Belani KG. Anesthetic management. In: Grussner WG, Sutherland DER. (eds.) Transplantation of the pancreas. Springer-Verlag New-York; 2004. p. 143–149.

23. Mittel AM, Wagener G. Anesthesia for kidney and pancreas transplantation. Anesthesiol Clin. 2017;35(3):439– 452. PMID: 28784219 https://doi.org/10.1016/j.anclin.2017.04.005

24. Koehntop DE, Beebe DS, Belani KG. Perioperative anesthetic management of the kidney-pancreas transplant recipient. Curr Opin Anaesthesiol. 2000;13(3):341–347. PMID: 17016326 https://doi.org/10.1097/00001503-200006000-00019

25. Chlif M, Keochkerian D, Choquet D, Vaidie A, Ahmaidi S. Effects of obesity on breathing pattern, ventilatory neural drive and mechanics. Respir Physiol Neurobiol. 2009;168(3):198–202. PMID: 19559105 https://doi.org/10.1016/j.resp.2009.06.012

26. Polsky S, Ellis SL. Obesity, insulin resistance, and type 1 diabetes mellitus. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2015;22(4):277–282. PMID: 26087341 https://doi.org/10.1097/MED.0000000000000170

27. Versteegden DPA, Buise MP, Nienhuijs SW. Shift towards older bariatric patients. Obes Surg. 2018;28(2):555–556. PMID: 29197045 https://doi.org/10.1007/s11695-017-3039-1

28. Aceto P, Perilli V, Modesti C, Ciocchetti P, Vitale F, Sollazzi L. Airway management in obese patients. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(5):809–815. PMID: 23810609 https://doi.org/10.1016/j.soard.2013.04.013

29. Schnuelle P, Johannes van der Woude F. Perioperative fluid management in renal transplantation: a narrative review of the literature. Transpl Int. 2006;19(12):947–959. PMID: 17081224 https://doi.org/10.1111/j.1432-2277.2006.00356.x

30. Chaumont M, Racapé J, Broeders N, El Mountahi F, Massart A, Baudoux T, et al. Delayed graft function in kidney transplants: time evolution, role of acute rejection, risk factors, and impact on patient and graft outcome. J Transplant. 2015;2015:163757. PMID: 26448870 https://doi.org/10.1155/2015/163757

31. Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. The effect of different crystalloid solutions on acidbase balance and early kidney function after kidney transplantation. Anesth Analgesia. 2008;107(1):264–269. PMID: 18635497 https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181732d64

32. Kim SY, Huh KH, Lee JR, Kim SH, Jeong SH, Choi YS. Comparison of the effects of normal saline versus plasmalyte on acid-base balance during living donor kidney transplantation using the stewart and base excess methods. Transplant Proc. 2013;45(6):2191–2196. PMID: 23953528 https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2013.02.124

33. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Ierino FL, Story D, Eastwood G, et al. Effects of intraoperative and early postoperative normal saline or Plasma-Lyte 148® on hyperkalaemia in deceased donor renal transplantation: a doubleblind randomized trial. Br J Anaesth. 2017;119(4):606–615. PMID: 29121282 https://doi.org/10.1093/bja/aex163

34. Овезов А.М., Лихванцев В.В. Эпидуральная инфузия наропина в комплексе анестезиологического обеспечения резекций печени. Анналы хирургической гепатологии. 2004;9(2):234. Ovezov AM, Likhvantsev VV. Epidural'naya infuziya naropina v komplekse anesteziologicheskogo obespecheniya rezektsiy pecheni. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2004;9(2):234. (In Russ.).

35. Bhosale G, Shah V. Combined spinalepidural anesthesia for renal transplantation. Transplant Proc. 2008;40(4):1122–1124. PMID: 18555130 https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2008.03.027

36. Хубутия М.Ш., Журавель С.В., Лебедев М.В., Романов А.А., Пинчук А.В., Сторожев Р.В. Сравнение комбинированной общей анестезии и сочетанной ингаляционной и эпидуральной анестезии при трансплантации почки и поджелудочной железы. Трансплантология. 2014;(3):38–44. Khubutiya MSh, Zhuravel SV, Lebedev MV, Romanov AA, Pinchuk AV, Storozhev RV. Comparison of combined general anesthesia with complex inhalation and epidural anesthesia for kidney and pancreas transplantation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2014;(3):38–44. (In Russ.).