Динамика показателей системы гемостаза в оценке риска развития осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне антиагрегантной терапии

Актуальность. Современное лечение пациентов с инфарктом миокарда базируется на стратегии раннего инвазивного коронарного вмешательства в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией — с ацетилсалициловой кислотой и блокатором P2Y12 аденозиндифосфатных рецепторов тромбоцитов. Пациентам с тромбозом инфаркт-связанной артерии, феноменом "slow/no reflow" (замедление кровотока вследствие дистальной эмболизации артерии) в качестве дополнительной дезагрегантной терапии вводятся ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. У пациентов на фоне стандартной антитромбоцитарной терапии в сочетании с ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa возможно развитие геморрагических осложнений, в связи с чем необходим мониторинг показателей гемостаза. В настоящее время нет стандартных подходов в мониторинге антиагрегантной терапии.

Цель. Изучить динамику показателей системы гемостаза у пациентов с острым инфарктом миокарда при использовании различных схем антиагрегантной терапии.

Материал и методы. Оценивалась агрегация тромбоцитов с 10 мкмоль аденозинфосфата в качестве индуктора у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с разными вариантами стандартной антиагрегантной терапии в сочетании с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. В 1-ю группу вошли 20 пациентов на двойной антитромбоцитарной терапии (клопидогрел 75 мг + ацетилсалициловая кислота 100 мг) + ингибитор гликопротеина IIb/IIIa (тирофибан); во 2-ю группу были включены 15 пациентов на двойной дезагрегантной терапии (тикагрелор 180 мг + ацетилсалициловая кислота 100 мг) + ингибитор гликопротеина IIb/IIIa (тирофибан).

Результаты. На фоне антиагрегантной терапии у пациентов как в группе 1, так и в группе 2 снижалась агрегационная способность тромбоцитов под действием аденозинфосфата относительно нормы соответственно до 38 (21;43) % и 14 (11;15) %, при норме 79 (73;84) % (p<0,05), при этом тромботических событий в виде тромбоза стента не отмечалось, что свидетельствовало о ее эффективности. При внутригрупповом сравнении: снижение агрегационной способности тромбоцитов было наиболее выражено в группе 2 (p<0,05). К 7-м суткам инфаркта миокарда на фоне проводимой терапии агрегация тромбоцитов продолжала снижаться в группе 1 – до 26 (17;43) %, в группе 2 – до 10 (7;11) %. Наиболее выраженный эффект от антиагрегантной терапии наблюдался в группе 2 (p<0,05), он проявлялся статистически значимым снижением показателя агрегационной способности тромбоцитов под действием 10 мкмоль аденозинфосфата.

Заключение. При изучении динамики показателей системы гемостаза у пациентов с инфарктом миокарда на фоне антиагрегантной терапии установлено, что оценка агрегационной способности тромбоцитов с 10 мк-моль аденозинфосфата в качестве индуктора возможна для использования выявления эффекта препаратов. Однако необходимы дальнейшие исследования на большей группе пациентов для определения целевых значений агрегации тромбоцитов с 10 мкмоль аденозинфосфата, оценки эффективности проводимой терапии.

1. Bergmark BA, Mathenge N, Merlini PA, Lawrence-Wright MB, Giugliano RP. Acute coronary syndromes. Lancet. 2022;399(10332):1347–1358. PMID: 35367005 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02391-6

2. Sharma R, Kumar P, Prashanth SP, Belagali Y. Dual Antiplatelet therapy in coronary artery disease. Cardiol Ther. 2020;9(2):349–361. PMID: 32804330 https://doi.org/10.1007/S40119-020-00197-0

3. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(23):2999–3054. PMID: 21873419 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr236

4. Ускач Т.М., Терещенко А.С. Современная антитромбоцитарная терапия при чрескожном коронарном вмешательстве. Как сделать правильный выбор? Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2020;16(6):1017–1023. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2020-11-12

5. Berwanger O, Nicolau JC, Carvalho AC, Jiang L, Goodman S, Nicholls SJ, et al. Ticagrelor versus clopidogrel after fibrinolytic therapy in patients with STelevation myocardial infarction: rationale and design of the ticagrelor in patients with ST elevation myocardial infarction treated with thrombolysis (TREAT) trial. Am Heart J. 2018;202:89–96. PMID: 29908420 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.02.017

6. Altersberger VL, Sturzenegger R, Räty S, Hametner C, Scheitz JF, Moulin S, et al. Prior dual antiplatelet therapy and thrombolysis in acute stroke. Ann Neurol. 2020;88(4):857–859. PMID: 32686168 https://doi.org/10.1002/ANA.25850

7. Попова Л.В., Аксенова М.Б., Хлевчук Т.В. Антиагрегантная терапия в кардиологии. Клиническая медицина. 2016;94(10):729–736. https://doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-729-736

8. Морозова Т.Е., Вартанова О.А. Антиагреганты в лечении ишемической болезни сердца. Русский медицинский журнал РМЖ. 2007;28:2130.

9. Deng L, Jia HZ, Li MC, Zhu W. Comparison of the effect of ticagrelor combined with tirofiban versus clopidogrel combined with tirofiban on inflammation response and prognosis of patients with unstable angina pectoris in long term follow-up. Kaohsiung J Med Sci. 2021;37(11):1010–1015. PMID: 34338425 https://doi.org/10.1002/KJM2.12421

10. Layne K, Ferro A. Antiplatelet therapy in acute coronary syndrome. Eur Cardiol. 2017;12(1):33–37. PMID: 30416549 https://doi.org/10.15420/ECR.2016:34:2

11. Yang M, Huo X, Miao Z, Wang Y. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor tirofiban in acute ischemic stroke. Drugs. 2019;79(5):515–529. PMID: 30838514 https://doi.org/10.1007/S40265-019-01078-0

12. Blanchart K, Heudel T, Ardouin P, Lemaitre A, Briet C, Bignon M, et al. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors use in the setting of primary percutaneous coro nary intervention for ST elevation myocardial infarction in patients pre-treated with newer P2Y12 inhibitors. Clin Cardiol. 2021;44(8):1080–1088. PMID: 34114653 https://doi.org/10.1002/CLC.23654

13. Deng L, Jia HZ, Li MC, Zhu W. Comparison of the effect of ticagrelor combined with tirofiban versus clopidogrel combined with tirofiban on inflammation response and prognosis of patients with unstable angina pectoris in long term follow-up. Kaohsiung J Med Sci. 2021;37(11):1010-1015. PMID: 34338425 https://doi.org/10.1002/KJM2.12421

14. Li F, Wang S, Wang L, Liu F, Meng Z, Liu J. The effects of ticagrelor combined with tirofiban on coagulation function, serum myocardial injury markers, and inflammatory factor levels in patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention. Comput Math Methods Med. 2022;2022:4217270. PMID: 35529262 https://doi.org/10.1155/2022/4217270

15. Fu X, Hao Q, Jia X, Fan W, Gu X, Wu W, et al. Effect of tirofiban plus clopi dogrel and aspirin on primary percutaneous coronary intervention via transradial approach in patients with acute myocardial infarction. Chin Med J (Engl). 2008;121(6):522–527. PMID: 18364139

16. Jiang Z, Zhang R, Sun M, Liu Q, Wang S, Wang W, et al. Effect of clopidogrel vs ticagrelor on platelet aggregation and inflammation markers after percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Can J Cardiol. 2018;34(12):1606–1612. PMID: 30527148 https://doi.org/10.1016/J.CJCA.2018.08.024

17. Xie ZJ, Xin SL, Chang C, Zhou H-J, Zhao X-F, Jiao F-H et al. Combined glycoprotein IIb/IIIa inhibitor therapy with ticagrelor for patients with acute coronary syndrome. PLoS One. 2021;16(2):e0246166. PMID: 33529262 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246166

18. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045–1057. PMID: 19717846 https://doi.org/10.1056/NEJ-MOA0904327

19. Liu Y, Liu H, Hao Z, Geng G, Chen Q, Han W, et al. Efficacy and safety of different doses of tirofiban combined with ticagrelor on diabetic patients with AMI receiving in emergency percutaneous coronary intervention (PCI). Int J Clin Exp Med. 2015;8(7):11360–11369. PMID: 26379951