Сравнение исходов стентирования коронарных артерий при остром инфаркте миокарда, обусловленного массивным коронарным тромбозом

Введение. Лечение пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и высоким уровнем тромботической нагрузки (TTG>3) является далеко не решенной проблемой современной медицины, так как нередко у таких пациентов немедленная имплантация стента сопряжена с развитием гипоперфузии миокарда, уменьшающей долгосрочный прогноз жизни.

Цель. Оценить краткосрочную и отдаленную эффективность и безопасность применения методик отсроченного и немедленного стентирования коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и массивным коронарным тромбозом.

Материал и методы. Проведено сравнительное исследование в параллельных группах, в общей сложности отобраны 153 пациента с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и массивным коронарным тромбозом (TTG>3), 75 пациентов в группе отсроченного стентирования, 78 пациентов в группе немедленного стентирования коронарных артерий. В группе немедленного стентирования коронарных артерий чрескожное коронарное вмешательство проводили в один этап с имплантацией стента, в группе отсроченного стентирования коронарных артерий чрескожное коронарное вмешательство выполняли в два этапа: первый – достижения кровотока TIMI-3 с применением минимальной инвазивной механической стратегии, второй – контрольная коронароангиография на 5–6-е сутки и решение вопроса об имплантации стента. Первой конечной точкой является: частота достижения оптимальной миокардиальной перфузии по данным ангиографии, второй комбинированной конечной точкой – частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Результаты. В госпитальном периоде оптимальная реперфузия (TIMI-3 и MBG 2-3) после первичной процедуры была достигнута в 88% в группе отсроченного стентирования коронарных артерий и 69,2% немедленного стентирования коронарных артерий с преимуществом в группе отсроченного стентирования коронарных артерий (p=0,005). Из 75 пациентов в группе отсроченного стентирования коронарных артерий 38 пациентам (51%) стент не был имплантирован в отсроченном периоде по причине незначимости стеноза на контрольной коронароангиограмме. Значимого различия в частоте развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий между группами не выявлено. В отдаленном периоде медианный период наблюдения составил 47 месяцев. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составила 13,3% в группе отсроченного стентирования коронарных артерий и 23,1% в группе немедленного стентирования коронарных артерий с тенденцией к преимуществу в группе отсроченного стентирования коронарных артерий (p=0,1). Общая смертность 9,3% и 11,7%, частота повторного инфаркта миокарда 2,6% и 5,1%, частота повторной реваскуляризации целевого сосуда 1,3% и 6,4%, без значимого преимущества между подгруппами.

Вывод. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и массивным коронарным тромбозом применение методики отсроченного стентирования коронарных артерий дает преимущество по достижению миокардиальной перфузии после процедуры, а также демонстрирует тенденцию к снижению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде.

1. Бойцов С.А., Шахнович Р.М., Эрлих А.Д., Терещенко С.Н., Кукава Н.Г., Рытова Ю.К. и др. Регистр острого инфаркта миокарда. РЕГИОН– ИМ – Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда. Кардиология. 2021;61(6):41–51. https://doi.org/10.18087/cardio.2021.6.n1595

2. Yamamoto MH, Kondo S, Mizukami T, Yasuhara S, Wakabayashi K, Kobayashi N, et al. TACTICS investigators. Rationale and design of the TACTICS registry: optical coherence tomography guided primary percutaneous coronary intervention for patients with acute coronary syndrome. J Cardiol. 2022;80(6):505–510. PMID: 35907707 https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2022.07.002

3. Xiao Y, Fu X, Wang Y, Yanming F, Yanqiang W, Wenlu W, et al. Effects of different strategies on high thrombus burden in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary catheterization. Coron Artery Dis. 2019;30(8):555–563. PMID: 30998610 https://doi.org/10.1097/MCA.0000000000000743

4. Российское кардиологическое общество. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4103. https:// doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4103

5. Schwartz BG, Kloner RA. Coronary no reflow. J Mol Cell Cardiol. 2012;52(4):873– 882. PMID: 21712046 https://doi.org/10.1016/j.yjmcc.2011.06.009

6. Caiazzo G, Musci RL, Frediani L, Umińska J, Wanha W, Filipiak KJ, et al. State of the art: no-reflow phenomenon. Cardiol Clin. 2020;38(4):563-573. PMID: 33036718 https://doi.org/10.1016/j.ccl.2020.07.001

7. Choo EH, Kim PJ, Chang K, Ahn Y, Jeon DS, Lee JM, et al. The impact of no-reflow phenomena after primary percutaneous coronary intervention: a timedependent analysis of mortality. Coron Artery Dis. 2014;25(5):392–398. PMID: 24625688 https://doi.org/10.1097/MCA.0000000000000108

8. Alkhalil M, Kuzemczak M, Zhao R, Kavvouras Ch, Cantor WJ, Overgaard ChB, et al. Prognostic role of residual thrombus burden following thrombectomy: insights from the TOTAL trial. Circ Cardiovasc Interv. 2022;15(5):e011336. PMID: 35580203 https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011336

9. Harrison RW, Aggarwal A, Ou FS, Klein LW, Rumsfeld JS, Roe MT, et al. Incidence and outcomes of no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2013;111(2):178–184. PMID: 23111142 https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.09.015

10. Choo E. Long-term prognostic impact of no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation. 2013;128(22):A15199.

11. Kelbæk H, Høfsten DE, Køber L, Helqvist S, Kløvgaard L, Holmvang L, et al. Deferred versus conventional stent implantation in patients with STsegment elevation myocardial infarction (DANAMI 3-DEFER): an open-label, randomized controlled trial. Lancet. 2016;387 (10034):2199–2206. PMID: 27053444 https://doi.org/10.1016/S01406736(16)30072-1

12. Harbaoui B, Motreff P, Lantelme P. Delayed versus immediate stenting during STEMI: towards a «tailored» strategy for primary PCI? Arch Cardiovasc Dis. 2016;109(6–7):373–375. PMID: 27173055 https://doi.org/10.1016/j.acvd.2016.03.001

13. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci Ch, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardi al infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119–177. PMID: 28886621 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehx393

14. Ганюков В.И. Отсроченное стентирование инфарктзависимой коронарной артерии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Эндоваскулярная хирургия. 2017;4(1):18–25. https://doi.org/10.24183/2409-40802017-4-1-18-25

15. Азаров А.В., Семитко С.П., Глезер М.Г., Ахрамович Р.В., Малороев А.И., Мельниченко И.С. и др. Результаты отсроченного эндоваскулярного вмешательства у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, обусловленным массивным тромбозом инфаркт-ответственной коронарной артерии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(1):40–45. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2017-1-40-45

16. Isaaz K, Gerbay A. Deferred stenting in acute ST elevation myocardial infarction. Lancet. 2016;388(10052):1371. PMID: 27707488 https://doi.org/10.1016/S01406736(16)31739-1

17. Harbaoui B, Courand P-Y, Besnard C, Dauphin R, Cassar E, Pierre L. Deferred vs immediate stenting in ST elevation myocardial infarction: potential interest in selected patients. Presse Med. 2015;44(11):e331–e339. PMID: 26474832 https://doi.org/10.1016/j.lpm.2015.06.013

18. Luo D, Hu X, Sun S, Wang Ch, Yang X, Ye J, et al. The outcomes in STEMI patients with high thrombus burden treated by deferred versus immediate stent implantation in primary percutaneous coronary intervention: a prospective cohort study. Ann Transl Med. 2021;9(7):573. PMID: 33987271 https://doi.org/10.21037/atm-21-1130

19. Азаров А.В., Семитко С.П., Журавлев А.С., Иоселиани Д.Г., Камолов И.Х., Мельниченко И.С. и др. Роль отсроченного эндоваскулярного вмешательства у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, обусловленным массивным тромбозом инфаркт-ответственной коронарной артерии в профилактике развития феномена "slow/no-reflow". Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2761. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2761

20. Азаров А.В., Глезер М.Г., Журавлев А.С., Бабунашвили А.М., Семитко С.П., Рафаели И.Р. и др. Роль отсроченного стентирования в терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: систематический обзор и метаанализ. Альманах клинической медицины. 2022;50(2):77–93. https://doi.org/10.18786/2072-0505-2022-50-018

21. Karathanos A, Lin Y, Dannenberg L, Parco C, Schulze V, Brockmeyer M, et al. Routine glycoprotein IIb/IIIa inhibitor therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Can J Cardiol. 2019;35(11):1576–1588. PMID: 31542257 https://doi.org/10.1016/j.cjca.2019.05.003

22. He W, Cao M, Li Z. Effects of different doses of atorvastatin, rosuvastatin, and simvastatin on elderly patients with ST-elevation acute myocardial infarction (AMI) after percutaneous coronary intervention (PCI). Drug Dev Res. 2020;81(5):551–556. PMID: 32142170 https://doi.org/10.1002/ddr.21651

23. Magdy AM, Demitry SR, Hasan-Ali H, Zaky M, El-Hady MA, Ghany MA. Stenting deferral in primary percutaneous coronary intervention: explor ing benefits and suitable interval in heavy thrombus burden. Egypt Heart J. 2021;73(1):78. PMID: 34499263 https://doi.org/10.1186/s43044-021-00203-3