Колонка главного редактора.

Статья посвящена описанию первой трансплантации легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пациентке с терминальной стадией лимфангиолейомиоматоза легких с хорошим результатом при сроке наблюдения в течение 6 мес.

Главная проблема развития трансплантации органов заключается в дефиците донорских органов. Причины дефицита остаются неизученными. Получение донорских органов – сложный вид медицинской деятельности, его результативность зависит от усилий, мотивации, образованности врачей разных специальностей. На примере Санкт-Петербурга приводятся первичные результаты анализа состояния донорства органов. Проведен анализ основных показателей органного донорства и изучена структура доноров в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2009 г. Разработаны основные понятия и критерии эффективности работы донорских стационаров, разработан алгоритм проведения аудита смертности пациентов от черепно-мозговых травм и нарушений кровообращения головного мозга в донорских стационарах.

Основной причиной несоответствия числа возможных, потенциальных и эффективных доноров органов является увеличение эффективности оказания нейрохирургической помощи на фоне высокого уровня внутригоспитальной смертности пациентов от тяжелых сосудистых заболеваний головного мозга вне отделений реанимации. Особое внимание отводится проблеме образования врачей-неврологов по вопросам диагностики смерти мозга и участия в донорских программах.

Приводятся результаты научного обоснования и необходимости выделения работ по донорству, выполняемых стационаром, в отдельный вид медицинской деятельности. Дан медико-экономический анализ этого вида медицинской деятельности, разработано обоснование дополнительного финансирования в контексте государственной гарантии выполнения высокотехнологичной помощи методом трансплантации донорских органов. Даны практические предложения по организации национальной системы донорства.

Комментарий к статье «Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления».

Описаны 2 клинических примера успешной родственной пересадки фрагментов печени при гликогенозах I типа (пациенты – мальчик в возрасте 1 года и девочка 6 лет). Представленный первый успешный клинический опыт свидетельствует о возможности выполнения трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров при гликогенозах I типа и открывает перспективы для радикального лечения пациентов с данными состояниями.

Ранее с помощью мониторинга редокс-потенциала сыворотки крови пациентов после трансплантации печени была обнаружена возможность проведения ранней неинвазивной диагностики острой дисфункции трансплантата за счет фиксирования сдвигов измеряемого потенциала. Нами исследованы сдвиги стационарных потенциалов платинового электрода при лечении пациентов после трансплантации почки. Установлено, что сдвиг редокс-потенциала сыворотки крови > 25 мВ свидетельствует о начале процесса дисфункции трансплантата, также он может быть связан с иными осложнениями или передозировкой лекарственных препаратов. Выявлена связь сдвигов величин редокс-потенциала с результатами лечения методом плазмафереза у пациентов указанной группы.

На основании комплексного обследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), 55 потенциальных родственных доноров фрагментов печени, в 45 случаях (группа А) не выявлено признаков диффузного поражения печени (ДПП), в 10 случаях (группа Б) они были обнаружены.

У пациентов группы А операция по забору фрагмента печени выполнена через 1–2 нед после УЗИ. У всех 45 пациентов этой группы выявлена нормальная ультразвуковая (УЗ) картина печени, что подтверждено во всех случаях гистологическим ее исследованием, также все эти пациенты имели индекс массы тела (ИМТ) < 25 кг/м2 . В группе Б у всех 10 пациентов выявлены УЗ-признаки, сопоставимые с незначительным или умеренным ДПП (повышение интенсивности эхогенности паренхимы печени, ухудшение визуализации мелких ветвей внутрипеченочных вен и диафрагмы, изменение формы кровотока правой печеночной вены), в сочетании, как правило, с повышением ИМТ. После проведенного в течение 3–4 мес лечения, направленного на уменьшение массы тела (кондиционирования), у 9 из 10 пациентов группы Б отмечена нормализация УЗ-картины печени, только у 1 пациента с ИМТ 31,6 кг/м2 сохранялись признаки незначительного ДПП (при гистологическом исследовании биоптата печени у него был выявлен 10 % ее стеатоз, у 2 пациенток – 2 % стеатоз, у остальных 7 пациентов стеатоз отсутствовал). Все пациенты группы Б были также прооперированы через 1–2 нед после последнего УЗИ. Посттрансплантационных паренхиматозных осложнений у реципиентов от доноров групп А и Б не отмечено.

УЗИ в оттенках серой шкалы в сочетании с определением формы кровотока печеночных вен достаточно достоверно определяет «нормальность» печени у ее потенциальных доноров, снижает необходимость выполнения серийных диагностических биопсий печени и других инструментальных методов обследования.

Анализируются результаты проспективного наблюдения за исходом 729 трансплантаций трупной почки, осуществленных на протяжении более 25 лет: с апреля 1983 до конца 2009 г. Показана зависимость выживаемости аллотрансплантата от влияния иммунных (тканевая совместимость по HLA, сенсибилизация реципиента) и неиммунных факторов. Обсуждены доступные в настоящее время возможности дальнейшего повышения эффективности пересадки трупной почки за счет продления выживаемости трансплантата.

Для преодоления барьера несовместимости групп крови между донором и реципиентом при трансплантации почки был разработан ряд протоколов предоперационного кондиционирования. Одной из последних была предложена комбинация антиCD20-моноклональных антител (анти-CD20), специфической иммуноадсорбции (ИА) и сывороточного иммуноглобулина (ИГ). В статье представлен анализ динамики титров анти-A/B-антител 5 пациентов в течение кондиционирования и после AB0-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора с использованием комбинации анти-CD20 + ИА + ИГ в качестве предтрансплантационного кондиционирования и 3-компонентной поддерживающей иммуносупрессии (такролимус + микофенолата мофетил + метилпреднизолон). Исходный титр антигрупповых антител лежал в пределах от 1:16 до 1:1024. Во всех наблюдениях удалось снизить титр анти-A/B-антител и выполнить успешную трансплантацию.

Бактериальные инфекции считают серьезным осложнением у пациентов с иммунодефицитом после трансплантации почки. В последние годы наиболее часто встречается бактериальная инфекция дыхательных путей. В работе проанализированы результаты аллотрансплантации почки у 55 пациентов со сроком наблюдения от 1 нед до 12 мес. У реципиентов были выявлены все известные виды бактериальной флоры. Всем больным в послеоперационном периоде назначали антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальную терапию корригировали после выделения штаммов микроорганизмов и определения их чувствительности. Терапию продолжали в течение 7–10 дней после операции.

С применением новых технологий в хирургии увеличивается хирургическая активность в области пересадки печени. Однако при этом проблема послеоперационных инфекционных осложнений не уменьшается. Причиной развития гнойных осложнений остается нарастающая резистентность микробов к антибактериальным препаратам, а также возрастание роли грибов в этиологии развития нозокомиальных инфекций. В связи с этим в современной трансплантологии представляется актуальным изучение причин развития инфекционных осложнений при пересадке печени и других жизненно важных органов.

Проведена комплексная оценка инфекционно-воспалительных осложнений при трансплантации родственных аллогенных почек. Изучены микроорганизмы, преобладающие при инфекции мочевых путей: P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae, S. ерidеrmidis, E. faecalis. С учетом данных ретроспективного анализа выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить процент инфекционных осложнений.

Приводится наблюдение за больной посттрансплантационным фиброзирующим холестатическим гепатитом (ПФХГ) С, трансплантат у которой был сохранен благодаря своевременному назначению противовирусной терапии (ПВТ). При проведении дифференциального диагноза в первую очередь требовалось исключить хроническое отторжение трансплантата и стриктуру билиарного анастомоза как причины дисфункции. На основании клинического течения заболевания, наличия сверхвысокой вирусной нагрузки, сроков после ортотопической трансплантации результатов гистологических исследований, отсутствия признаков билиарной гипертензии в качестве возможной причины дисфункции трансплантата был предположен ПФХГ С. Была начата противовирусная монотерапия пегилированным интерфероном альфа-2a (Пегасис), в результате чего состояние пациентки значительно улучшилось, был получен полный ранний вирусологический и биохимический ответ на ПВТ. Это позволяет надеяться на получение стойкого вирусологического ответа и освобождение пациентки от инфекции гепатита С после завершения 48-недельного курса лечения.

Введение. Посттрансплантационный острый канальцевый некроз (ОКН) является преимущественно ишемической травмой, обусловленной в основном развитием реперфузионного синдрома, нарушением микроциркуляции и усугублением гипоксии пересаженного органа. Одним из методов борьбы с общей и регионарной гипоксией, лежащей в основе развития ишемического повреждения трансплантата, служит гипербарическая оксигенация (ГБО), позволяющая осуществлять доставку кислорода к органам и тканям за счет растворения его в жидких средах организма. Цель исследования – оценка эффективности ГБО в комплексной терапии пациентов с тяжелым ишемическим повреждением трансплантата почки в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода после трансплантации почки в 2 группах больных: основной (29 пациентов, получавших сеансы ГБО в комплексной терапии) и контрольной (24 пациента, получавших традиционную терапию). Сеансы ГБО проводили в одноместных лечебных барокамерах при режиме 1,2–1,6 АТА в течение 40 мин. Проводили корреляционный анализ связи времени холодовой ишемии трансплантата и таких показателей, как восстановление водовыделительной функции, нормализация уровня азотемии, уровень креатинина и мочевины, количество процедур гемодиализа в указанных сравниваемых группах.

Результаты. Проведенный анализ показал, что имеется прямая корреляционная связь между изучаемыми параметрами. Функция почечного трансплантата в основной группе восстанавливалась в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой.

Выводы. Раннее включение ГБО в комплексное лечение после трансплантации почки способствует более быстрому восстановлению функции трансплантата. Проведенное исследование позволяет считать необходимым максимально раннее включение ГБО в комплексное лечение, проводимое в ранние сроки после трансплантации почки.

Введение. У пациентов после трансплантации печени часто развиваются психические расстройства, требующие психотерапевтической коррекции. Цель исследования – оценка эффективности применения психотерапии (ПТ) у больных после трансплантации печени.

Материалы и методы. ПТ в рамках мультимодальной ПТ проводилась 15 больным с расстройствами адаптации (РА) и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Выбор методик определялся преобладающей психопатологией, психотерапевтическим запросом и индивидуальными особенностями каждого больного.

Результаты. В ходе применения ПТ у пациентов были достигнуты клиническое улучшение психоэмоционального состояния, редукция симптомов ПТСР, некоторое уменьшение выраженности болевого синдрома. Также, по данным психодиагностических исследований, отмечено статистически достоверное снижение уровня ситуативной тревожности (р < 0,001) и депрессии (р < 0,01).

Заключение. ПТ в рамках мультимодальной ПТ эффективна у больных после трансплантации печени.

Введение. Электроожоги головы крайне редки, а реконструкция представляет собой сложную техническую и тактическую проблему. Электроожог приводит к формированию некроза кожи и кости, что при их незначительной толщине на голове и неизбежном присоединении инфекции не имеет перспектив самостоятельного заживления и угрожает повреждением мозга и его оболочек. В таких случаях применить традиционный метод аутодермопластики невозможно – некротизированная кость не даст роста грануляционной ткани. Реконструкцию следует выполнять как можно раньше и закрывать дефект мягкотканым лоскутом на сосудистой ножке. Тактика ранней микрохирургической реконструкции является наилучшей.

Материалы и методы. В ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2011 г. больному с электроожогом головы и лица в ранние сроки после травмы выполнена аутотрансплантация лоскута на основе лучевой артерии и сопровождающих венах.

Результаты и обсуждение. Операция выполнена на 8-е сутки после травмы. Трансплантат прижился полностью. Заживление донорской области первичное. Закрыты височно-нижнечелюстной сустав, околоушная слюнная железа, височная и теменная кости. В аутотрансплантате сформирован наружный слуховой проход.

Выводы. Микрохирургическая реконструкция может считаться методом первого выбора при электроожогах головы с некрозом костей черепа.

Юбилей В.А. Вишневского.

Новые книги и защищенные диссертации.

Диссертации по специальности «Трансплантология и искусственные органы», защищенные в 2010–2011 гг.