Введение. На сегодняшний день опубликовано не так много результатов исследований, посвященных оценке клинической значимости определения уровня предсуществующих и вновь образованных анти-HLA-антител у пациентов после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.
Цель. Изучение частоты, сроков образования и специфичности предсуществующих и вновь образованных анти-HLA-антител у пациентов после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.
Материал и методы. Нами проведено проспективно-ретроспективное исследование, посвященное изучению частоты, сроков образования и специфичности предсуществующих и вновь образованных анти-HLA-антител у 55 пациентов, перенесших сочетанную трансплантацию почки и поджелудочной железы в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 2008 по 2022 г.
Результаты. Предсуществующие анти-HLA-антитела были обнаружены у 4 пациентов (7%). Синтез вновь образованных анти-HLA-антител после трансплантации наблюдали у 17 пациентов (31%). У 5 пациентов – к антигенам класса I HLA, у 3 пациентов – к антигенам класса II HLA, у 3 пациентов – к антигенам HLA I и II классов, у 5 пациентов – анти-MICA-антитела и у 1 пациента – к антигенам обоих классов HLA и анти-MICA-антител. Синтез вновь образованных анти-HLA-антител в нашем исследовании статистически значимо повышал частоту развития острого отторжения пересаженных органов (47% по сравнению с 13%, р=0,014).
Заключение. Частота выявления предсуществующих анти-HLA-антител и вновь образованных анти-HLA-антител у пациентов, перенесших трансплантацию в нашем центре, сопоставимы с опубликованными данными других трансплантационных центров. Получены убедительные данные в пользу влияния синтеза вновь образованных анти-HLA-антител на повышение частоты развития острого отторжения пересаженных органов после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Цель. Определить статистически значимые факторы риска отсроченной функции почечного трансплантата. Оценить влияние наличия отсроченной функции почечного трансплантата на развитие других осложнений, выживаемость трансплантатов и реципиентов.
Материал и методы. Функция почечного трансплантата была оценена у 237 последовательных реципиентов в раннем послеоперационном периоде (наблюдения проводились с июня 2018 по декабрь 2021). Отсроченной функцией считали необходимость проведения гемодиализа в первую неделю после операции. В числе донорских факторов были оценены тип донора, возраст, индекс массы тела, наличие вазопрессорной поддержки, время нахождения донора в реанимации, максимальный уровень креатинина за время наблюдения. К факторам риска со стороны реципиента были отнесены: возраст, пол, индекс массы тела, наличие/отсутствие и количество мочи, наличие предсуществующих анти-HLA-антител и/или повторной трансплантации почки, число несовпадений по шести HLA-антигенам, число несовпадений по HLA-DR, наличие и вид заместительной почечной терапии, этиология терминальной хронической почечной недостаточности. Среди периоперационных факторов риска были проанализированы длительность холодовой консервации, время вторичной тепловой ишемии, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационно определенный индекс резистентности артериального кровотока почечного трансплантата и максимальная концентрация такролимуса в первые 4 суток после трансплантации почки. После этого оценили связь наличия отсроченной функции почечного трансплантата с развитием ранних послеоперационных осложнений и проанализировали его влияние на отдаленную выживаемость трансплантатов и реципиентов.
Результаты. Из 237 наблюдений в 9 было зафиксировано отсутствие функции трансплантированной почки, в связи с чем трансплантаты были удалены. Частота развития отсроченной функции почечного трансплантата составила 24,5% (58/237). По результатам однофакторного анализа статистически значимая связь с развитием отсроченной функции почечного трансплантата отмечена по следующим параметрам: индекс массы тела донора (p=0,019), мужской пол реципиента (p=0,048), индекс массы тела реципиента (p=0,038), количество мочи (p=0,003), анурия до выполнения изъятия почек (p=0,002), наличие предсуществующих антител (p=0,025), повторная трансплантация (p=0,002), время вторичной тепловой ишемии (p=0,036), интраоперационный индекс резистентности (p=0,004) и максимальная концентрация такролимуса в первые 4 суток (p=0,022). В многофакторной модели статистической значимости достигли: индекс массы тела донора >30 кг/м2 и наибольшая нулевая концентрация такролимуса в первые 4 суток >23 нг/мл (р=0,018 и р=0,025 соответственно). Тенденция к статистической значимости была отмечена при наличии олигоанурии перед трансплантацией почки (р=0,066) и индексе резистентности >0,75 после операции (р=0,056). Однолетняя выживаемость почечных трансплантатов как при отсутствии, так и при наличии отсроченной функции почечного трансплантата составила 92,4% и 87,7%, двухлетняя – 89,4% и 76,1% соответственно. Влияние отсроченной функции почечного трансплантата на выживаемость трансплантатов было статистически значимым (р=0,011), в то время как общая выживаемость реципиентов не отличалась между группами.
Заключение. В однофакторном анализе мы выявили 9 статистически значимых факторов, из которых, как минимум, 3 являются потенциально модифицируемыми. В многофакторной модели наиболее весомым модифицируемым фактором риска стала повышенная концентрация такролимуса, что побудило авторов пересмотреть существующий в ГКБ им. С.П. Боткина протокол иммуносупрессивной терапии. Важной задачей каждого центра трансплантации почки мы считаем поиск модифицируемых статистически значимых факторов риска для своих пациентов, их анализ и внедрение профилактических мер.

Введение. Трансплантация почек является основным высокотехнологичным видом медицинской помощи, направленным на спасение жизни пациента с хронической болезнью почек в терминальной стадии заболевания. Величина экономических затрат на лечение пациентов с хронической почечной недостаточностью зависит от результатов трансплантации, при благоприятном исходе составляя 1 665 110,19 рублей, а при неблагоприятном – 2 932 078,07 рублей на 1 пациента. Нон-комплаентное поведение (несоблюдение рекомендаций врачей) напрямую влияет на эффективность и исход трансплантации, а также ее экономическую составляющую. С целью минимизации факторов, влияющих на отторжение трансплантата после проведенной операции по причине нон-комплаентного поведения пациента, необходимо проведение оценки приверженности пациентов к лечению на этапах до и после трансплантации.
Цель. Оценить приверженность к лечению пациентов с хронической почечной недостаточностью ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» на всех этапах трансплантации почки с целью выявления групп риска нонкомплаентного поведения.
Материал и методы. Исследование проводилось на базе отделения трансплантации почки и поджелудочной железы ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Обследованы 3 группы пациентов с диагнозом «Хроническая почечная недостаточность»: 1. 48 пациентов до трансплантации почки, которые находились в листе ожидания. Средний возраст пациентов: 48,06±10,21 года. Гендерный состав группы: 40% мужчин, 60% женщин. 2. 62 пациента через месяц после трансплантации почки. Средний возраст пациентов: 49,49±11,04 года. Гендерный состав группы: 41% мужчин, 59% женщин. 3. 22 пациента более чем через 1 месяц после трансплантации почки. Средний возраст пациентов: 43,39±12,29 года. Гендерный состав группы: 41% мужчин, 59% женщин. Оценка уровня приверженности к лечению проводилась с помощью психодиагностических методик: «Количественная оценка приверженности к лечению», «Социальная значимость болезни» и «Уровень комплаентности приверженности».
Результаты. Полученные нами данные демонстрируют самый высокий уровень приверженности к лечению в группе из листа ожидания (90,30±18,94 баллов), в группе через месяц после трансплантации данный уровень снижается (71,89±22,80 баллов), самые низкие показатели (65,73±23,47 баллов) обнаружены в группе пациентов через несколько месяцев после проведенной трансплантации почки.
Заключение. Нон-комплаентное поведение пациентов может влиять на результаты лечения. Согласно проведенному нами исследованию, пациенты из листа ожидания обладают самыми высокими показателями по уровню приверженности к лечению, для группы пациентов через месяц после трансплантации характерно снижение всех показателей, а группа через несколько месяцев после трансплантации почки характеризуется самыми низкими значениями. Согласно динамике изменения уровня приверженности к лечению в обследованных нами группах, рекомендовано проведение профилактики нон-комплаентного поведения с целью повышения эффективности проводимого лечения и минимизации финансовых затрат на последствия отторжения трансплантата по вине пациента.

Введение. Ортотопическая трансплантация печени является наиболее радикальным способом лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Высокая частота рецидивов ограничивает применение трансплантации у пациентов с гепатоцеллюлярным раком. Иммуносупрессивная терапия может влиять на частоту онкопрогрессии после трансплантации печени.
Цель. Оценить роль иммуносупрессивной терапии в послеоперационной прогрессии гепатоцеллюлярного рака у пациентов после трансплантации печени.
Материал и методы. Анализированы частота рецидивов гепатоцеллюлярного рака и показатели безрецидивной выживаемости у 104 пациентов, перенесших трансплантацию печени. Для определения влияния концентрации основного компонента иммуносупрессии на послеоперационную прогрессию гепатоцеллюлярной карциномы исследованы средние показатели базовой концентрации (С0) за весь период наблюдения для пациентов с безрецидивным течением и средние показатели базовой концентрации для пациентов с прогрессией гепатоцеллюлярной карциномы, у которых оценивали только продолжительность безрецидивного периода. По степени опухолевого поражения пациентов распределили в соответствии с Миланскими критериями (по результатам патолого-морфологического исследования удаленной печени реципиента).
Результаты. Показатели базовой концентрации такролимуса > 6,0 нг/мл и циклоспорина А > 100 нг/мл ассоциируются с более высокой частотой прогрессии гепатоцеллюлярного рака. Снижение нагрузки ингибиторами кальциневрина позволяет уменьшить частоту прогрессирования рака как минимум в 2 раза. Показатели 1-, 3- и 5-летней безрецидивной выживаемости у пациентов с распространенной формой рака и низкими цифрами базовой концентрации ингибитора кальциневрина составляют 82%, 70% и 70% соответственно.
Заключение. Минимизация иммуносупрессии имеет важнейшее значение в профилактике посттрансплантационной прогрессии гепатоцеллюлярного рака, особенно среди пациентов с его распространенной формой.

Введение. При острых экзогенных отравлениях наблюдаются нарушения гемореологического профиля. Для их коррекции используют различные экстракорпоральные и физико-химические методы. Существует мнение, что более физиологичным способом восстановления нарушений гомеостаза может оказаться энтеральный путь введения корригирующих агентов.
Цель. Провести сравнительную оценку влияния глюкозированного энтерального раствора и стандартной инфузионной терапии на нарушения гемореологического профиля при острых отравлениях психофармакологическими препаратами.
Материал и методы. Обследованы пациенты с острым отравлением психофармакологическими препаратами, находившиеся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2017–2021 гг. Из них 23 человека, в лечении которых использовали программу энтеральной коррекции, составили исследуемую группу, а 22 больным (группа сравнения) проводили стандартный комплекс лечебных мероприятий. Показатели гемореологического статуса исследовали на 1-е, 3-и и 5-е сутки на фоне проводимой терапии. Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программы Statistica 10 (StatSoft, Inc., США).
Результаты. Использование глюкозированного энтерального раствора приводило к снижению вязкости плазмы в условиях нормального гематокрита во все сроки наблюдения. У пациентов обеих групп отмечалось снижение вязкоэластичности крови в условиях высокого сдвигового потенциала на всех этапах исследования, что указывает на нарушения деформируемости эритроцитов. Этот процесс в большей степени выражен у лиц группы сравнения. Проведенные исследования показали, что применение в ранние сроки отравления психофармакологическими препаратами инфузионной терапии и глюкозированного энтерального раствора в целом оказывает однонаправленное положительное влияние на показатели гемореологии, способствующее стабилизации кровообращения. При этом эффект при использовании глюкозированного энтерального раствора носит опережающий и более выраженный характер.
Выводы. Применение глюкозированного энтерального раствора и инфузионной терапии в качестве поддерживающего лечения в раннем периоде острых отравлений психофармакологическими препаратами в большинстве случаев оказывают однонаправленное действие на параметры гемореологического профиля. В случаях применения глюкозированного энтерального раствора проявлялась опережающая положительная динамика со стороны большинства исследованных гемореологических показателей. Глюкозированный энтеральный раствор может быть методом выбора в качестве поддерживающей терапии после окончания детоксикационных мероприятий при острых отравлениях психофармакологическими препаратами.

Введение. Трансплантаты сухожилий широко востребованы в реконструктивно-пластической хирургии. Аллогенные сухожилия потенциально имеют ряд преимуществ, однако методика длительного хранения аллогенных сухожилий на сегодняшний день не оптимизирована.
Цель. Выбор оптимального криоконсерванта для хранения аллотрансплантатов сухожилий человека в условиях сверхнизких температур, позволяющего сохранить нативную структуру ткани.
Материал и методы. В работе использовали трансплантаты сухожилий m. tibialis anterior, забранных от доноров тканей. В процессе криоконсервирования использовали эндоцеллюлярные/проникающие криопротекторы (диметилсульфоксид, полиэтиленгликоль-400, глицерол) и экзоцеллюлярные/непроникающие криопротекторы (раствор глюкозы, раствор альбумина). Для оценки сохранности сухожилий определяли свойства трансплантатов на разрыв и растяжение-сдвиг, микроскопически оценивали общую морфологию сухожилий, топографию, компактизацию и целостность коллагеновых волокон, сохранность клеточных элементов.
Результаты. Гистологический анализ показал, что сохранность коллагеновых и эластиновых волокон различалась в зависимости от используемого криопротектора. При этом во всех опытах микроскопически выявлялись микроразрывы коллагеновых волокон. В присутствии диметилсульфоксида, полиэтиленгликоля-400 и их комбинации структура коллагеновых волокон и клеток не претерпевала видимых изменений по сравнению с контролем, тогда как во всех опытах с непроникающими криоконсервантами топография и ориентация волокон были явно нарушены, наблюдалась деформация многих клеток в составе сухожилий.
Выводы. Криопротекторы на основе диметилсульфоксида, полиэтиленгликоля и их комбинации позволяют сохранить структурную целостность аллогенных сухожилий при криоконсервировании. Непроникающие криопротекторы не позволяют сохранить целостность коллагеновых волокон и клеток в составе сухожилий и не могут быть рекомендованы для криохранения.

Цель. Разработка методики, позволяющей уменьшить риск возникновения несостоятельности колоэзофагеального анастомоза после эзофагопластики, за счет предотвращения сдавливания толстокишечного трансплантата в загрудинном канале и облегчения выполнения оперативного приема.
Материал и методы. Ультразвуковое исследование выполнено у 43 детей раннего возраста (22 мальчика и 21 девочка), не имевших патологии грудины. Оценивали дорзальный угол грудины и толщину верхних и нижних частей рукоятки грудины. Выраженность и структуру расположения мышц в разных частях дорзальной поверхности рукоятки грудины изучали у 15 пациентов раннего возраста. Проведен анализ результатов лечения по разработанной методике (патент РФ на изобретение № 2552095) 15 пациентов раннего возраста (8 мальчиков и 7 девочек) с атрезией пищевода. У 9 пациентов фенестрацию рукоятки грудины осуществляли на всем ее протяжении, а у 6 детей – лишь в верхнем ее участке. Наличие сдавления толстокишечного трансплантата определяли рентгенологически. Для определения статистически значимой разницы между изучаемыми показателями в группах использовали порядковый критерий Манна–Уитни (M–W).
Результаты. Выявлено, что наибольшее давление на трансплантат оказывает верхняя часть рукоятки грудины (выше уровня прикрепления первого ребра) за счет того, что в этом месте она статистически значимо толще (M–W=4,44; p<0,01), покрыта более выраженным слоем мышц (M–W=6,71; p<0,001) на большей площади (M–W=4,42; p<0,01) и значительно отклонена кзади. В раннем возрасте значение дорзального угла грудины составляет 164,9±0,8°. Величина его статистически значимо (M–W=2,66; p<0,01) преобладает в группе девочек и имеет существенные индивидуальные колебания. На основании полученных данных разработана оригинальная методика индивидуального подхода к резекции рукоятки грудины, которая была применена при выполнении загрудинной колоэзофагопластики у 15 пациентов с атрезией пищевода. Ни в одном из случаев не выявлено признаков несостоятельности колоэзофагеального анастомоза и компрессии трансплантата.
Вывод. Предложенный способ в каждом конкретном случае позволяет оценить степень узости ретростернального пространства и за счет индивидуального выбора объема резекции рукоятки грудины устраняет важные факторы, способствующие развитию несостоятельности колоэзофагеального анастомоза при загрудинной эзофагопластике у пациентов с атрезией пищевода, облегчая выполнение оперативного приема и предотвращая сдавление трансплантата в загрудинном канале.

Введение. Хроническая почечная недостаточность чаще развивается у пожилых пациентов после ранее неоднократно проведенных урологических операций. Урологические заболевания являются важным дополнительным фактором, многократно усложняющим проведение трансплантации почки из-за необходимости предварительной коррекции уже имеющихся нарушений. Наличие пожилого возраста у реципиента вносит риск формирования дисфункции трансплантата, зачастую из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на ближайшие и отдаленные результаты трансплантации.
Материал и методы. Проведен анализ клинических наблюдений и исследований, выполненных у 124 больных, которым была произведена аллотрансплантация трупной почки в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского от субоптимальных доноров. Группу исследования составили 69 реципиентов старше 60 лет (55,6%). Среди них были выделены пациенты с урологическим заболеваниями, приведшими к развитию терминальной хронической почечной недостаточности, или с ранее перенесенными операциями по поводу урологических заболеваний (подгруппа 1А, 43 больных). Остальные 26 пациентов старше 60 лет, не имевшие урологических заболеваний, составили подгруппу 1Б. Оставшиеся из 124 пациентов – 55 реципиентов моложе 60 лет (44,4%) – вошли во 2-ю группу (группа сравнения).
Результаты. Проведенный анализ показал, что в раннем послеоперационном периоде у реципиентов старше 60 лет осложнения развились почти у всех больных (80 осложнений у 64 больных из 69, то есть у 92,8% пациентов этой группы), тогда как во 2-й группе осложнения развились лишь у 30,9% пациентов (27 осложнений у 17 больных из 55). При этом в среднем в 1-й группе отмечено развитие 1,2, а во 2-й группе – 0,5 осложнений на 1 больного; значительная часть осложнений пришлась на подгруппу пациентов с отягощенным урологическим анамнезом (подгруппа 1А). Поздние осложнения также развивались статистически значимо чаще (практически в 2 раза) у реципиентов с отягощенным урологическим анамнезом.
Выводы. Осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода развиваются статистически значимо чаще у пожилых реципиентов. Наличие отягощенного урологического анамнеза у пожилых реципиентов существенно увеличивает риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

В предыдущих двух статьях было описано про применение богатой тромбоцитами плазмы и тромбоцитарного лизата. В данной части литературного обзора рассматривается механизм действия красного костного мозга, показания и противопоказания к его применению, описаны результаты лечения при нарушении консолидации переломов костей. Гемопоэтические стволовые клетки дают начало всем клеточным компонентам циркулирующей крови, таким как эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы и тромбоциты. Наиболее рациональным для стимуляции костной регенерации является использование собственного биологического материала пациента. Целью данной статьи является обобщение результатов лечения с использованием аутологичного красного костного мозга для улучшения регенераторного потенциала в травматологии.

В преддверии юбилейных дат двух исторических событий: 145-летия со дня экспериментального выполнения фистулы Экка и 55-летия со дня успешной клинической апробации операции селективного дистального спленоренального анастомоза, проведен ретроспективный анализ ключевых исторических этапов развития хирургии портальной гипертензии от первых попыток описания анатомии сосудистой системы печени, объяснения ее предназначения в организме, разработки прямого портокавального соустья, широкого применения селективных спленоренальных анастомозов, до методики Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) и ортотопической трансплантации печени. При этом акценты сфокусированы на наиболее ярких персонажах исследователей и клиницистов, которые прошли этот путь. Обоснована целесообразность комплексного подхода в решении проблем портальной гипертензии с развитием как фундаментальных, так и прикладных клинических и организационных аспектов. Показано, что открытия, рожденные при обобщении результатов, достигнутых многочисленными исследователями, способствовали лучшему пониманию этой области медицины, стали прочным фундаментом современной лечебно-диагностической программы того, что мы имеем сегодня и являются надежной площадкой для будущих перспективных разработок успешного старта в будущее.

В статье приведены материалы советской и зарубежной медицинской литературы 1968–1972 гг., посвященные трансплантации сердца в эксперименте и клинике. Показано, что в СССР после неудачной операции пересадки сердца, выполненной 4 ноября 1968 г. А.А. Вишневским, проводили экспериментальные исследования способов консервации изолированного сердца с целью сохранения его жизнеспособности; создавали модели ортотопической и гетеротопической пересадки сердца у крупных и мелких животных; изучали морфологические, физиологические, биохимические и иммунологические изменения в пересаженном сердце. Вторую в стране операцию пересадки сердца в клинике 10 июня 1971 г. провел Г.М. Соловьев, но и она была безуспешной. Отметим, что 20-летний предшествующий опыт экспериментальной трансплантации сердца В.П. Демихова был использован лишь частично: ряд хирургов применили изолированный по методике В.П. Демихова сердечно-легочный комплекс для биологической консервации сердца у экспериментальных животных. За рубежом после успешной пересадки сердца, которую 3 декабря 1967 г. выполнил C. Barnard, начался бум клинических трансплантаций. В 1969 г. была проведена 101 такая операция. Например, D. Cooley провел их 21 больному и еще у 1 выполнил две операции. Были наблюдения, в которых больные, оперированные в 1968 г., жили по 800–900 и более дней. Наилучшие результаты были у R. Lower, M. DeBakey и N. Shumway. Однако подавляющее большинство трансплантаций сердца закончились смертельными исходами в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. Это привело к тому, что постепенно эйфория от успешных пересадок стала уменьшаться: в 1969 г. было выполнено всего 47 операций, а в 1970–1971 гг. – по 17 операций в год.