Preview

Трансплантология

Расширенный поиск
Том 10, № 4 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.23873/2074-0506-2018-10-4

ОТ РЕДАКЦИИ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

265-273 160
Аннотация

Актуальность. Основным параметром, характеризующим функциональное состояние почек, является скорость клубочковой фильтрации. Оценка скорости клубочковой фильтрации имеет существенную значимость, так как помимо объективного показателя функциональных возможностей почек она также является предиктором различных патологических состояний, в том числе сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования: анализ уровня креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации до и в отдаленные сроки после ортотопической трансплантации печени в клинической практике.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных пациентов (n = 89), оперированных в ГБУЗ«НИИ–ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Краснодара. Исследовали уровень креатинина в крови и скорость клубочковой фильтрации пациентов до трансплантации печени, а также спустя 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции. Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием программы Statistica 10.

Результаты. До трансплантации печени уровень креатинина в плазме крови составлял 82,9 ± 19,8 ммоль/л, через 6 месяцев зарегистрировано увеличение креатинина на 20,4% (р = 0,004), через 12, 24 и 36 месяцев на 24,8% (р = 0,00001), 24,4% (р = 0,0004) и 26,0% (р = 0,0005) соответственно статистически значимо во всех случаях. Снижение скорости клубочковой фильтрации произошло в сравнении с исходным на 14,2% (р = 0,0005), 18,8% (р= 0,00001), 20,2% (р = 0,00003) и 22,6% (р = 0,00006) через 6, 12, 24 и 36 месяцев соответственно статистически значимо во всех случаях. Статистически значимые различия функции почек между мужчинами и женщинами, а также у реципиентов младше и старше 50 лет отмечались только через год после трансплантации.

Выводы. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются повышение уровня креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации в сравнении с периодом до трансплантации печени. Через 6 месяцев, 2 и 3 года после трансплантации печени не выявлено статистически значимых различий в зависимости от возраста, а также между группами мужчин и женщин. Мониторирование скорости клубочковой фильтрации и профилактика прогрессирования почечной дисфункции у реципиентов печени необходимы независимо от возраста и пола.

ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ

274-283 129
Аннотация

Актуальность. Заболеваниями, приводящими к необходимости трансплантации легких, являются: хроническая обструктивная болезнь легких, идиопатический легочный фиброз, муковисцидоз, недостаточность альфа-1-антитрипсина, идиопатическая легочная гипертензия, гистиоцитоз Х и саркоидоз. Первичная дисфункция трансплантата легких оказывается частым осложнением после трансплантации и представляет собой многофакторное повреждение пересаженных легких, в патогенезе которого лежат тяжелая гипоксемия трансплантата легких и диффузное повреждение альвеол. Клиническая картина во многом схожа с острым респираторным дистресс-синдромом, в патогенезе которого основную роль играет активация клеток иммунной системы. Продукция иммунокомпетентными клетками цитокинов, синтез активных форм кислорода и оксида азота, являющихся медиаторами воспалительных процессов, запускает воспалительные процессы в легких, нарушение синтеза иммуноглобулинов также приводит к развитию воспалительных изменений в легких и ухудшению прогноза трансплантации.

Цель работы: изучение особенностей иммунологического ответа у реципиентов легких с различной этиологией исходного заболевания и определение иммунологических предикторов неблагоприятного исхода в ранние сроки после двусторонней трансплантации легких.

Материал и методы. Обследовали 29 пациентов в течение 2 недель после трансплантации легких: 1-я группа – 10 больных муковисцидозом (6 женщин, 4 мужчин) в возрасте 27,8 ± 2,7 года; 2-я группа – 19 пациентов с другими заболеваниями легких (7 женщин, 12 мужчин) в возрасте 38,5 ± 10,4 года. Летальность в 1-й группе составила 10% (1 больной), во 2-йгруппе– 52,5%(10 пациентов). Больнымвыполнялистандартныйпротоколпослеоперационной терапии и схем иммуносупрессии. Иммунологический мониторинг включал фенотипирование лимфоцитов, а также определение в крови латекс-теста, НСТ-теста и уровня иммуноглобулинов (Ig) А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов и С-реактивного белка. Статистическую значимость оценивали при р < 0,05.

Результаты. Число Т-лимфоцитов у пациентов 1-й группы к 5-м суткам составило 674 кл/мкл (Ме), что на 26,7% ниже нижней границы референтного интервала, но в 2,5 раза выше, чем у больных 2-й группы (266 кл/мкл). Число Т-лимфоцитов у пациентов 2-й группы регистрировалось на 71,1% ниже нижней границы референтного интервала (р < 0,05). Уровень IgА в крови у пациентов 1-й группы был в пределах нормы (Ме – 1,9 г/л), а во 2-й группе он составил 1,4 г/л, что на 26,3% ниже нижней границы референтных значений и меньше, чем в 1-й группе (р < 0,05). К 13-м суткам число Т-лимфоцитов в 1-й группе увеличилось в 2,2 раза относительно 5-х суток, достигло референтных значений и составило 1479 кл/мкл (Ме). Во 2-й группе отмечен рост числа Т-лимфоцитов в 1,5 раза (Ме – 408 кл/мкл), что ниже нижней границы интервала референтных значений в 3,7 раза и меньше, чем в 1-й группе (р < 0,05). Уровень IgA у пациентов 1-й группы увеличился на 20,8% и составил 2,4 г/л (Ме), а у больных 2-й группы он за 2 недели практически не изменился (Ме – 1,5 г/л) и был в 1,7 раза ниже, чем в 1-й группе (р < 0,05).

Выводы. У пациентов с муковисцидозом на 5-е сутки после трансплантации зарегистрировано повышение числа Т-лимфоцитов и уровня IgA по сравнению с данными у больных с другими заболеваниями легких – в 2,5 и 1,4 раза соответственно. К концу 2-й недели показатели числа Т-лимфоцитов и IgA у пациентов с муковисцидозом в отличие от больных с другими заболеваниями легких достигали референтного интервала. Число Т-лимфоцитов и концентрация IgA ниже референтного интервала в первые 2 недели после трансплантации легких являлись иммунологическими предикторами неблагоприятного исхода.

284-297 129
Аннотация

Актуальность. Инфекционные осложнения остаются серьезной проблемой посттрансплантационного периода и служат одной из основных причин неблагоприятного исхода. Учитывая активное развитие службы трансплантологии на региональном уровне, проблема борьбы с инфекционными осложнениями становится все более актуальной и требует мониторирования этиологической структуры и общего уровня антибиотикорезистентности в каждом конкретном стационаре, занимающимся данной проблемой.

Цель исследования: анализ изменений структуры и антибиотикорезистентности основных возбудителей при различной нозологии, в том числе у больных после трансплантации органов, независимо от нозологии и половозрастной структуры.

Материал и методы. В исследование включены 37 103 пациента, из которых 8091 (21,8%) находился на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии УЗ «Витебская областная клиническая больница» за период с 2015 по 2017 г., при этом доля инфекционных осложнений после трансплантации органов составила 3%. Проведено бактериологическое исследование клинических образцов на базе Республиканского научнопрактического центра «Инфекция в хирургии». Были изучены 20 280 клинических изолятов.

Результаты. Установлено преобладание Staphylococcus aureus (20,96%) в общей структуре микроорганизмов, высеваемых преимущественно с раневой поверхности при термических ожогах, в то время как в отделении реанимации и интенсивной терапии доминировала грамотрицательная микрофлора, представленная в большинстве случаев Acinetobacter spp. (22,75%) и Pseudomonas aeruginosa (22,74%). К 2017 г. отмечены рост резистентных изолятов Klebsiella spp. (22,87%) и Acinetobacter spp. (23,09%), а также сокращение высеваемости P. aeruginosa (13,31%) и S. aureus (18,88%). Установлена стартовая антибактериальная терапия, исходя из полученных результатов, согласно которым все изоляты S. аureus были чувствительны к линезолиду, ванкомицину и тейкопланину, в то время как P. aeruginosa – к колистину. Все изоляты Acinetobacter spp. были чувствительны к колистину и 80% изолятов – к сульбактаму. Более 95% изолятов K. pneumonia были чувствительны к колистину и тигециклину.

298-307 279
Аннотация

Цель исследования: оценка эффективности различных подходов к коррекции и профилактике эпизодов гипотензии у больных, находящихся на программном гемодиализе (ГД).

Материал и методы. В исследование включены 35 пациентов, находящихся на программном ГД в диализном центре ООО «МЦВТП № 1», входящего в цепочку центров сети «Б. Браун Авитум» в РФ. Всем больным проводили автоматическое измерение артериального давления (АД) при помощи опции, встроенной в аппарат, – неизвазивное измерение АД. До начала исследования всем пациентам были выполнены клиническая проба с оценкой «сухого веса» и биоимпедансный анализ. Дизайн исследования был перекрестным: вначале всем больным применяли стандартные методы коррекции гипотензивных эпизодов (первые 4 процедуры), далее в дополнение к стандартным методам в следующие 4 процедуры у них был проведен компьютерный алгоритм для автоматической регуляции скорости ультрафильтрации (УФ) – АСКД (автоматическая система контроля давления) с постоянным мониторингом АД на протяжении всей процедуры (АД фиксировалось до и после процедур ГД, а также как минимум 1 раз в 5 минут первые 3 процедуры, а начиная с 4-й процедуры, интервалы определялись алгоритмом автоматически.) Анализировались показатели усредненного АД в ходе процедур диализа за весь срок наблюдения. Продолжительность исследования составила 3 недели для каждого больного.

Результаты. Усредненное преддиализное АД в группе при стандартном подходе к коррекции гемодинамики составило 124,6 ± 27,7 и 74,5 ± 21,1 мм рт.ст., постдиализное АД – 114,4 ± 24,4 и 71,3 ± 16,3 мм рт.ст. При применении АСКД преди постдиализное АД статистически значимо было выше, чем при стандартном подходе, и составило 133,2 ± 21,3 и 79,3 ± 15,8 мм рт.ст. (p < 0,001 и p = 0,009), 125,7 ± 23,9 и 75,9 ± 18,3 мм рт.ст. соответственно (p < 0,001 и p < 0,001). При детальном исследовании вариаций интрадиализного давления, измеренного при стандартном подходе, оно составило 110,2 ± 17,3 и 68,3 ± 13,9 мм рт.ст. При применении АСКД интрадиализное АД было статистически значимо выше: 124 ± 20,5 и 75,9 ± 14,2 мм рт.ст. (p = 0,03; p = 0,02). Также отмечены более высокие значения среднего АД: 82,5 ± 13,9 при стандартном подходе против 91,5 ± 15,6 мм рт.ст. (p = 0,01) при использовании АСКД. При исследовании скорости УФ были получены данные, что без применения АСКД скорость УФ была выше незначительно (8,0 мл/кг/ч против 7,9 мл/кг/ч). Таким образом, установлено, что применение АСКД в дополнение к стандартным методам коррекции гипотензии является эффективным и безопасным. Также не выявлено значительных различий в значениях Kt/V, однако в группе с использованием АСКД отмечалось достижение целевых уровней фосфатов в крови: значение неорганического фосфора с применением алгоритма контроля УФ составило 1,5 ммоль/л, а при стандартном подходе к диализной программе оно составило 1,8 ммоль/л, однако эти данные не достигли статистической значимости (p = 0,07).

Заключение. Интрадиализная гипотензия (ИДГ) на фоне высоких темпов УФ остается частым и потенциально опасным осложнением процедуры ГД, которая ухудшает отдаленный прогноз пациентов на ГД главным образом вследствие роста сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Новый метод профилактики и коррекции гипотензии с применением АСКД позволяет своевременно уменьшать скорость УФ, предупреждая развитие эпизодов гипотензии, снижая ее частоту и улучшая достижение целевых значений АД как пред-, так и постдиализных значений АД, а также его интрадиализных вариаций.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ

308-326 186
Аннотация

Во всем мире наблюдается тенденция к росту числа пациентов, ожидающих трансплантацию печени, несмотря на увеличение общего количества операций по трансплантации печени. Решение проблемы дефицита донорских органов возможно за счет использования органов от маргинальных доноров, а именно органов, изъятых после остановки сердца, органов с большим процентом жирового гепатоза, а также органов от доноров в возрасте старше 60 лет. Основная причина отказа от их применения – риск развития тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода операции. Статическая холодовая консервация на сегодняшний день – основной метод защиты донорских органов от тепловых повреждений, обладающий достаточно эффективными протективными свойствами. В то же время продолжительность холодовой консервации имеет ограниченный временной интервал. Всегда существует неопределенность относительно жизнеспособности органа. Современные методы оценки донорских органов – анамнез донора, лабораторные данные, визуальный осмотр и морфология – не позволяют достоверно прогнозировать функцию печени после трансплантации. В связи с этим разработка методов консервации органа после изъятия, которые не ухудшают качество органа или даже способны восстановить утраченные функции, является актуальной. Аппаратная перфузия печени представляет собой одну из новых концепций, направленных на решение данной проблемы. В статье освещен международный опыт применения аппаратной перфузии донорской печени за последние 15 лет. Аппаратная перфузия представляет собой перспективное направление развития трансплантологии, позволяющее сократить дефицит донорских органов и улучшить их качество.

327-335 113
Аннотация

В статье проводится анализ мирового опыта и основных трендов в области подготовки трупной кожи для использованияприлечениипациентовсранамиразнойэтиологии. Описанаисториявопросаотпервыхпопыток трансплантации нативной кожи до создания специализированных банков аллогенных децеллюляризированных (бесклеточных) тканевых трансплантатов. Изложены современные подходы к консервированию донорского материала – в частности, к принципиальному и актуальному до настоящего времени вопросу: следует ли сохранять жизнеспособность клеток в составе трансплантата или эффективнее пересаживать кожу, лишенную клеточных элементов. Отражены такие преимущества и недостатки лиофилизированных лоскутов, как возможность длительного хранения, но потеря эластичности после регидратации. Обсуждены способы криоконсервирования кожных аллотрансплататов, их особенности, а также приемлемые при этом методы стерилизации. Дана оценка перспективной технологии децеллюляризации трансплантатов и кратко представлена методика их производства.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

336-346 87
Аннотация

В статье описаны итоги работы В.П. Демихова в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в течение 1961 г. Приведены краткий отчет его лаборатории и перспективный план работы, включавший подготовку к пересадкам жизненноважных органов в клинике, проведению иммунологических и морфологических исследований, решение вопросов реанимации с целью: 1) оживления умерших людей и их органов для пересадки и 2) сохранения жизнеспособности изолированных органов до пересадки. Впервые в истории отечественной хирургии был поставлен вопрос «смерти мозга» как критерия для возможности забора органов. Однако анализ документов показал, что такой план силами одного института был в то время невыполним. В.П. Демихову было предложено его пересмотреть, сократить и привести в соответствие с возможностями, которых у института, не готового к пересадкам органов, было слишком мало.

ДАТЫ И СОБЫТИЯ

АНОНС

ХРОНИКА МЕРОПРИЯТИЙ

 
350-351 38
Аннотация

Отчет подготовил Сергей Владимирович Журавель



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2074-0506 (Print)
ISSN 2542-0909 (Online)