Preview

Трансплантология

Расширенный поиск
Том 14, № 1 (2022)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.23873/2074-0506-2022-14-1

ОТ РЕДАКЦИИ 

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ 

10-19 162
Аннотация

Цель. Оценить достоверность отрицательной динамики индекса резистентности печеночной артерии в качестве предиктора раннего тромбоза у реципиентов печеночного трансплантата от посмертного донора, определить факторы риска и выделить группу пациентов с повышенным риском данного осложнения.
Материал и методы. С июля 2018 года по август 2021 года в хирургической клинике ГКБ им. С.П. Боткина выполнены 92 ортотопические трансплантации печени от посмертного донора. Все печеночные трансплантаты были взяты от доноров с констатированной смертью головного мозга. Контрольное ультразвуковое допплеровское исследование печеночных кровотоков у всех больных проводилось на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки, при необходимости – ежедневно. Индекс резистентности в артериях печеночного трансплантата считали нормальным при показателях от 0,55 до 0,79, высоким – от 0,8 до 0,89, крайне высоким – при значениях выше 0,9. В зависимости от показателя индекса резистентности в 1-е послеоперационные сутки и динамики его изменения в последующем мы разделили пациентов на три группы. В каждой группе мы проанализировали частоту тромбоза печеночной артерии и оценили влияние различных факторов риска на повышение индекса резистентности в 1-е сутки после операции и на его рост при динамическом наблюдении в раннем послеоперационном периоде.
Результаты. Из 92 трансплантаций печени в трех случаях нами зафиксирован тромбоз печеночной артерии (3,2%), не связанный с техническими трудностями артериальной реконструкции. Во всех трех случаях смертельных исходов не отмечено. У пациентов с нормальным или высоким индексом резистентности в 1-е сутки, без его нарастания при динамическом наблюдении, частота артериального тромбоза составила 0%. У пациентов с нормальным или высоким индексом резистентности на 1-е сутки и его нарастанием при динамическом наблюдении, а также у пациентов с крайне высоким индексом резистентности в 1-е сутки частота артериального тромбоза составила 18,1% и 11,1% соответственно. Факторами риска для крайне высокого индекса резистентности в 1-е послеоперационные сутки стали возраст реципиента старше 50 лет (р=0,024), а для роста индекса резистентности при динамическом наблюдении – возраст донора старше 50 лет (р=0,04).
Заключение. Отсутствие положительной динамики в снижении индекса резистентности в печеночной артерии может быть дополнительным предиктором артериального тромбоза после трансплантации печени. Этот факт позволяет выделить группу высокого риска развития артериального тромбоза, провести у этих пациентов дополнительные профилактические мероприятия и улучшить непосредственные результаты лечения данной группы больных.

20-33 175
Аннотация

Актуальность. Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) оказала существенное влияние на все сферы здравоохранения, в том числе на донорство и трансплантацию органов. Несмотря на это, масштабные отечественные исследования, анализирующие особенности течения и исходы COVID-19 у реципиентов печени, до настоящего времени проведены не были.
Цель. Определить распространенность, особенности клинического течения, тяжесть, исходы COVID-19, а также оценить безопасность и эффективность вакцинации для профилактики заболевания у реципиентов печени.
Материал и методы. В одноцентровое поперечное исследование включены данные о 260 реципиентах печени (71% от всех пациентов, имевших риск заболевания COVID-19), оперированных в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна в период с мая 2010 по сентябрь 2021 г. Сбор данных проводили во время телефонного или очного опроса пациентов в период с 6 по 20 сентября 2021 г. Также анализировали результаты лабораторных и инструментальных тестов, иную медицинскую документацию, если проводилось стационарное лечение.
Результаты. На середину сентября 2021 года заболеваемость COVID-19 после трансплантации печени составила 31% (75 случаев у 260 реципиентов). Бессимптомное течение отмечено у 11 пациентов (15%). Госпитализация в стационар потребовалась в 18 наблюдениях (28%). В одном случае инфекция COVID-19 стала причиной летального исхода. Летальность и смертность в исследуемой когорте составили 1% и 0,4% соответственно. Факторами риска, статистически значимо повышающими вероятность инфицирования SARS-CoV-2, стали контакт с заболевшим (ОШ: 12,9; 95%ДИ: 6,6–25,0) и пренебрежение мерами неспецифической профилактики (ОШ: 2,0; 95%ДИ: 1,1–3,7). Возраст реципиента от 60 и более лет значимо повышал риск тяжелого течения инфекции (ОШ: 5,0; 95%ДИ: 1,3–18,7).
Ни одна из использованных схем иммуносупрессивной терапии статистически значимо не повышала риск тяжелого течения заболевания. Применение такролимуса в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами снижало риск тяжелого течения (ОШ: 0,2; 95%ДИ: 0,1–0,95).
Вакцинация против SARS-CoV-2, которая была проведена 42 реципиентам (17%), не сопровождалась серьезными нежелательными явлениями и существенно снижала риск заболевания COVID-19 (ОШ: 7,2; 95%ДИ: 1,7–31,3). Частота обнаружения специфических антител класса IgG к SARS-CoV-2 составила 94% у реципиентов, перенесших заболевание, и 45% – среди вакцинированных (p<0,001). Достигнутый уровень коллективного иммунитета против COVID-19 в анализируемой когорте составил 48%.
Заключение. Взрослые реципиенты печени не подвержены избыточному риску заболевания COVID-19. Должное соблюдение профилактических мер и вакцинация позволяют значимо сократить риски заражения и тяжелого течения инфекции. Объективные данные о том, что прием иммуносупрессивной терапии повышает риск тяжелого течения COVID-19 у реципиентов печени, отсутствуют. В условиях продолжающейся пандемии COVID-19 монотерапию такролимусом возможно рассматривать как наиболее безопасную схему поддерживающей иммуносупрессии.

ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ 

34-44 95
Аннотация

Актуальность. Реконструктивная операция при ятрогенных повреждениях желчных протоков подразумевает формирование билиодигестивного анастомоза. Развитие стриктуры анастомоза является наиболее тяжелым осложнением этой операции.
Цель исследования. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения и наблюдения пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков, которым была выполнена реконструктивная операция на желчных протоках с дополнительным формированием гастроэнтероанастомоза.
Материал и методы. В исследование включены 26 пациентов, оперированных по оригинальной методике в период 2010–2018 гг.
Результаты. В исследуемой группе осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 3 пациентов (11,5%). Эндоскопические вмешательства с использованием сформированного гастроэнтероанастомоза в отдаленном периоде были выполнены у 7 пациентов. Результаты лечения прослежены у 25 пациентов (96%). Медиана срока наблюдения пациентов составила 90 месяцев [81,5;110] (42–129).
Выводы. Применение предложенной оригинальной методики реконструктивной операции демонстрирует ее эффективность и безопасность, с возможностью динамического эндоскопического контроля и при необходимости лечения возникших послеоперационных осложнений в виде холелитиаза и стриктур билиодигестивного анастомоза.

45-57 87
Аннотация

Актуальность. Проблема патологически повышенной проницаемости кишечной стенки актуализируется по мере накопления сведений о наличии корреляции между этим феноменом и развитием осложнений воспалительного характера, а также полиорганной недостаточности при критических состояниях, в том числе при острых отравлениях.
Цель. Оценить влияние программы энтеральной коррекции нарушений гомеостаза на кишечную проницаемость при острых отравлениях.
Материал и методы. Обследованы 40 пациентов (67,5% женщин и 32,5% мужчин), из них 20 (I группа) с тяжелым острым пероральным отравлением разъедающими веществами: уксусной кислотой – 35,6% и щелочью (гидроксид натрия) – 64,4%, а также 20 больных (II группа) с тяжелым острым пероральным отравлением психофармакологическими препаратами, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии в составе научного отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Обе группы были разделены на две подгруппы: I-а и II-а основные группы (по 10 пациентов в каждой), которые получали дополнительно к стандартному лечению программу энтеральной коррекции, и I-б и II-б – группы сравнения (по 10 пациентов в каждой), которые получили только стандартную терапию.
Результаты. Установлено, что у всех наблюдаемых пациентов с тяжелыми острыми пероральными отравлениями разъедающими веществами, а также с отравлениями психофармакологическими препаратами соотношение концентрации в моче лактулозы/маннитола как показателя кишечной проницаемости было повышенным до начала лечения в 3,8–4,9 раза по отношению к его референсному значению.
Через 5 суток у больных, получавших программу энтеральной коррекции, соотношение лактулоза/маннитол при отравлении разъедающими веществами уменьшилось на 15,4%, а при отравлении психофармакологическими препаратами – на 19,8%. В то же время у больных с отравлениями разъедающими веществами, получавших стандартное лечение, этот показатель уменьшился лишь на 1%. Обращал на себя внимание тот факт, что у больных с отравлениями психофармакологическими препаратами, получавших стандартную терапию, показатель кишечной проницаемости через 5 суток не только не уменьшился, но продолжал нарастать и превысил исходное значение на 11,4%.
Заключение. С помощью программы энтеральной коррекции удается уменьшить проницаемость кишечной стенки при острых отравлениях разъедающими веществами и психофармакологическими препаратами.

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ 

58-67 130
Аннотация

Актуальность. Несмотря на провозглашенную «презумпцию несогласия» (Expressed Consent/Opt-In Organ Donation Policy), в настоящее время Соединенные Штаты Америки являются одними из лидеров в вопросах донорства и трансплантации органов. В 2020 году донорская активность в расчете на численность населения в США составила 38,0 на 1 млн населения, превысив даже показатель Испании – 37,9 на 1 млн населения. В этом контексте изучение американской системы донорства и трансплантации органов для разработки доступного формата взаимодействия с населением по стратегическому стимулированию потенциала органного донорства представляет особый интерес.
Цель. Изучить существующее положение дел в организации системы донорства и трансплантации органов в штате Небраска Соединенных Штатов Америки для разработки доступного формата взаимодействия с населением по стратегическому стимулированию потенциала органного донорства в Республике Татарстан.
Материал и методы. Представлен опыт международной стажировки по программе «Организация трансплантологической помощи и органного донорства» на базе Медицинского центра Университета Небраски (США). Проведен анализ особенностей функционирования программы трансплантации в условиях американской системы здравоохранения, описаны преимущества в вопросе организации донорства органов и тканей.
Результаты. В США с населением 327 млн. человек, где донорская модель требует от граждан активного выражения письменного согласия, на сегодняшний день больше 165 млн. человек (51%) зарегистрированы в качестве потенциальных доноров. По итогам 2018 года в США было выполнено 36 428 пересадок различных органов и тканей или 111,4 на 1 млн населения. При этом число посмертных доноров составило 10 700, число живых доноров – 6800. В Медицинском центре Университета Небраски за этот же период была выполнена 301 пересадка (158,4 на 1 млн населения) от 68 посмертных и 40 живых доноров. Проведенный анализ американской системы донорства и трансплантации органов с эффективным взаимодействием государственного, коммерческого и некоммерческого секторов, независимых от Национальной системы здравоохранения, позволил в 2020 году организовать на базе АНО «Клиника медицинского права» первый в Республике Татарстан социальный проект по популяризации органного донорства – Центр развития органного донорства “Donate Life Russia”.
Заключение. Опыт Республики Татарстан по привлечению некоммерческого сектора к решению задач по развитию программы трансплантации по примеру Соединенных Штатов Америки имеет высокий потенциал в Российской Федерации.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ 

68-78 74
Аннотация

Обзор посвящен актуальной проблеме лечения пациентов с лимбально-клеточной недостаточностью. В статье обобщается практический опыт применения в различных областях медицины и в офтальмологии, в частности развивающегося метода реконструкции тканей с помощью клеток слизистой оболочки щеки. В офтальмологии длительное время ведется поиск эффективного метода лечения пациентов с недостаточностью стволовых клеток лимба, вызывающей интенсивное помутнение и васкуляризацию роговицы с последующим значительным снижением остроты зрения. Последние исследования показали, что трансплантация эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта может значительно улучшить прогноз лечения данной категории больных. И хотя механизмы их действия все еще недостаточно изучены, имеющийся положительный опыт применения слизистой оболочки полости рта в различных отраслях медицины для восстановления тканей представляет большой интерес для практикующих врачей, учитывая потенциальные возможности ее применения, терапевтическую эффективность и простоту получения. Краткий обзор литературы касается описания морфологических особенностей слизистой оболочки щеки и анализ опубликованных данных использования буккального эпителия в различных отраслях медицины и в офтальмологии в частности.

79-97 96
Аннотация

Основным методом хирургического лечения пациентов с посттравматическими нарушениями костной регенерации является применение костной пластики. До сих пор оптимальным пластическим материалом является костный аутотрансплантат, для забора которого нужно наносить пациенту дополнительную травму. Альтернативные материалы, которые применяют для пластики, обладают только остеокондуктивным эффектом разной степени выраженности. Для оптимизации свойств пластических материалов, придания им остеостимулирующего эффекта, их можно использовать в комбинации с биологически активными веществами. Источником биологически активных веществ могут служить богатая тромбоцитами плазма, тромбоцитарный лизат и красный костный мозг. Данный обзор литературы включает в себя описание трех основных легкодоступных методов стимуляции остеогенеза. В первой его части рассматриваются механизм действия богатой тромбоцитами плазмы, показания и противопоказания к ее применению, описаны результаты лечения при использовании богатой тромбоцитами плазмы для стимуляции остеогенеза. Богатая тромбоцитами плазма – это продукт собственной крови человека. Изготавливая его путем центрифугирования, получают высокую концентрацию тромбоцитов в небольшом объеме плазмы, которые содержат факторы роста и цитокины, оказывающие непосредственное влияние на процесс регенерации. Для стимуляции остеогенеза проводят местную богатую тромбоцитами плазмы терапию. Вводят аутологичную обогащенную тромбоцитами плазму крови c содержащимися в α-гранулах тромбоцитов факторами роста в аллогенный трансплантат или в зону перелома. Целью данной статьи является обобщение результатов лечения с использованием богатой тромбоцитами плазмы для улучшения регенераторного потенциала в травматологии. Текущие клинические исследования в целом показывают неплохие результаты, особенно при лечении мягких тканей, но высокий уровень клинического подтверждения на данный момент отсутствует.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ 

98-114 130
Аннотация

20 июня 1962 г. в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в Москве биолог, физиолог и хирургэкспериментатор В.П. Демихов через левый торакотомный доступ в четвертом межреберье на место удаленных двух верхних долей левого легкого пересадил второе, дополнительное сердце вместе с легким в грудную клетку псу по кличке Гришка. Второе сердце было имплантировано таким образом, что в нем и в пересаженном легком циркулировала артериальная кровь. Подбор донора и реципиента был осуществлен по группе крови. Ближайший послеоперационный период протекал гладко. На 4-е сутки пес стал активен. На 12-е сутки с кожной раны были сняты швы. На 15-е сутки были отменены антибиотики (пенициллин и стрептомицин). Во время ежедневного осмотра отмечали общее самочувствие и активность, измеряли ректальную температуру, частоту дыхательных движений и сокращений собственного и пересаженного сердца; с обоих сердец снимали электрокардиограммы. На 13-е сутки Гришка перегрыз электрод, с помощью которого в течение первых 2 недель снимали электрокардиограмму с пересаженного сердца. В результате этого на месте оставшегося в грудной клетке электрода у животного появился свищ с гнойным отделяемым. По этому поводу, а также при кашле и хрипах в легких слева Гришке периодически назначали антибиотики. После операции и перед выведением из эксперимента ему вводили гепарин. Других фармпрепаратов он не получал. Пес вел активный образ жизни, хорошо питался, проявлял интерес к собакам противоположного пола. Второе сердце остановилось спустя 142 дня после операции – 8 ноября 1962 г. Реанимационные мероприятия были безуспешными. На вскрытии в правом ушке пересаженного сердца было обнаружено диффузное трансмуральное кровоизлияние и тромб со стороны эндокарда, перекрывавший приток крови в сердце. Нижняя доля легкого Гришки была в состоянии опеченения. В пересаженном легком наблюдали признаки отека и воспаления. В местах сосудистых анастомозов тромбов не было. Визуально признаков отторжения не выявлено. Результаты гистологических исследований неизвестны.
Настоящей статьей впервые в научный оборот введены протокол операции, дневник послеоперационного ведения и протокол вскрытия животного, прожившего со вторым, дополнительным сердцем и пересаженным легким без иммуносупрессии 142 дня, что является уникальным наблюдением в мировой трансплантологии. Несмотря на длительное выживание животного, выхаживание пса-реципиента в послеоперационном периоде не соответствовало сложности проведенной ему операции, что позволяет сделать вывод о невозможности в то время внедрить полученные в эксперименте результаты в клиническую пересадку сердца человеку.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2074-0506 (Print)
ISSN 2542-0909 (Online)