Preview

Трансплантология

Расширенный поиск
Том 13, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.23873/2074-0506-2021-13-2

ОТ РЕДАКЦИИ 

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ 

112-120 129
Аннотация

Введение. Несостоятельность мочевыводящих путей («мочевой затек») почечного аллотрансплантата является наиболее частым урологическим осложнением в раннем послеоперационном периоде.
Цель. Оценить эффективность метода динамической ангионефросцинтиграфии в диагностике мочевого затека после трансплантации почки.
Материал и методы. Проанализированы результаты динамической ангионефросцинтиграфии с целью верификации/диагностики мочевого затека у 63 пациентов, перенесших трансплантацию почки в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» в 2019 г. Динамическую ангионефросцинтиграфию почечного аллотрансплантата выполняли с гломерулотропным радиофармпрепаратом 99mТс-пентатех на двудетекторном однофотонном эмиссионном томографе "Infinia II" и комбинированной системе ОФЭКТ/КТ "Discovery NM/CT 670".
Результаты. Чувствительность динамической ангионефросцинтиграфии в выявлении мочевого затека составила 100%, специфичность – 88%, точность метода – 89%.
Заключение. Динамическая ангионефросцинтиграфия является высокочувствительным и специфичным методом диагностики мочевых затеков после трансплантации почки.

121-129 67
Аннотация

Введение. Необходимость пожизненного применения ингибиторов кальциневрина у реципиентов печени приводит к увеличению частоты развития хронической болезни почек.
Цель исследования. Сравнить изменение скорости клубочковой фильтрации на протяжении 60 мес приема эверолимуса в сочетании со сниженной экспозицией ингибиторов кальциневрина с изменениями скорости клубочковой фильтрации у реципиентов печени, получавших ингибиторы кальциневрина в стандартных дозах.
Материал и методы. В исследование «случай-контроль» были отобраны 14 реципиентов (основная группа), которым эверолимус с одновременным снижением экспозиции ингибиторов кальциневрина был назначен в первые месяцы после трансплантации печени с февраля 2009 по февраль 2015 г., и которые непрерывно получали эту терапию в течение не менее 60 мес. В группу сравнения в соотношении 1:2 отобраны (по полу, этиологии основного заболевания, применяемым ингибиторам кальциневрина) 28 реципиентов, наблюдавшихся также не менее 60 мес после трансплантации печени, не получивших ни одной дозы эверолимуса, у которых могла быть рассчитана скорость клубочковой фильтрации во всех точках анализа. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали непосредственно перед трансплантацией печени и через 12, 24, 36, 48 и 60 мес после трансплантации печени. У реципиентов из основной группы также рассчитывали скорость клубочковой фильтрации после трансплантации печени непосредственно перед назначением эверолимуса.
Результаты. До трансплантации печени медиана скорости клубочковой фильтрации в основной группе реципиентов была ниже (81,2 мл/мин), чем в группе сравнения (97,5 мл/мин, p=0,01). После трансплантации печени функция почек ухудшалась в обеих группах больных. При попарном сравнении медианы скорости клубочковой фильтрации показатели были статистически значимо ниже через 12, 24, 36 и 48 мес, чем до трансплантации печени. Медиана скорости клубочковой фильтрации на момент конверсии иммуносупрессии составляла 44,3 мл/мин. После конверсии иммуносупрессии медиана скорости клубочковой фильтрации постепенно возрастала, и через 36 мес различия в скорости клубочковой фильтрации достигли статистической значимости по сравнению с уровнем до конверсии (69,4 мл/мин; P=0,048). Эти различия, также статистически значимо, еще возросли через 60 мес после конверсии (72,3 мл/мин; P=0,041).
Заключение. Длительный прием эверолимуса с одновременной минимизацией приема ингибиторов кальциневрина при раннем назначении такого режима дозирования иммуносупрессии обеспечивает стойкое улучшение функции почек у реципиентов печени с низкой скоростью клубочковой фильтрации в дооперационном и раннем посттрансплантационном периоде.

130-140 67
Аннотация

Актуальность. Расширение критериев пригодности донорских органов является одним из способов обеспечения растущей потребности в трансплантации. Статья посвящена сравнению результатов первой и второй (повторной) трансплантации почки от стандартных доноров и доноров с расширенными критериями.
Цель. Оценить 1- и 5-летнюю выживаемость реципиентов и трансплантатов почки в зависимости от типа донора – стандартного или с расширенными критериями при первой и второй трансплантациях.
Материал и методы. В период с 2007 по 2019 г. было выполнено 1459 трансплантаций почки. Был проведен сравнительный анализ исходов первой (n=196) и второй (n=143) трансплантации почки от стандартных доноров (n=245) и доноров с расширенными критериями (n=94).
Результаты. Статистически значимых отличий в 1-летней выживаемости реципиентов в зависимости от типа донора выявлено не было (98 и 95%, p=0,13). Показатели 5-летней выживаемости в группе реципиентов, получивших органы от доноров с расширенными критериями, были статистически значимо ниже (97,6 и 88%, p=0,01). Статистически значимых отличий в 1- и 5-летней выживаемости реципиентов почки от стандартных доноров в зависимости от очередности трансплантации выявлено не было (p=0,21 и p=0,36). Статистически значимых отличий в 1-летней выживаемости реципиентов почки от доноров с расширенными критериями в зависимости от очередности трансплантации выявлено не было (p=0,50). 5-летняя выживаемость реципиентов при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями была статистически значимо ниже после второй трансплантации почки (p=0,04). Показатели 1- и 5-летней выживаемости почечного аллотрансплантата были статистически значимо ниже при трансплантации органов от доноров с расширенными критериями (94%, 88% по сравнению с 86%, 65%, p=0,0025 и p=0,0011 соответственно). При трансплантации органов от стандартных доноров были отмечены более высокие показатели 1- и 5-летней выживаемости трансплантатов после первой трансплантации по сравнению с повторной (p=0,052 и p=0,02, статистически значимо в обоих случаях). При трансплантации почек от доноров с расширенными критериями были выявлены статистически значимо более высокие показатели 1- и 5-летней выживаемости трансплантатов почки после первой трансплантации по сравнению с повторной (p=0,030 и p=0,018, статистически значимо в обоих случаях).
Вывод. Для повторной трансплантации органов обоснованным является использование органов от стандартных доноров.

141-150 61
Аннотация

Введение. Обнаружено существование многочисленных подмножеств B-клеток со специфическими нормативными функциями, способными к модулированию воспалительных ответов. Большинство исследований по изучению функции B-регуляторных лимфоцитов проводили в контексте аутоиммунной и инфекционной патологии, тогда как целью данной работы было изучить показатели основных, активированных и толерогенных субпопуляций В-лимфоцитов у пациентов, перенесших трансплантацию почки.
Цель исследования. Изучить показатели субпопуляций В-лимфоцитов и определить их роль в развитии иммунологической толерантности после трансплантации почки.
Материал и методы. Обследованы 197 реципиентов почечного трансплантата. Определяли уровень субпопуляций В-лимфоцитов (CD19+IgD+CD27+ и CD19+IgD-CD27+) перед операцией, на 1-е, 3-и, 7-е и 30-е сутки после операции. Функцию почечного трансплантата оценивали на 7-е сутки с разделением пациентов на две группы: с первичной функцией и его дисфункцией.
Результаты и обсуждение. В показателях CD19+IgD+CD27+ и CD19+IgD-CD27+ на протяжении 3 месяцев выявлены статистически значимые отличия между группами реципиентов. В течение первых 7 суток с удовлетворительной функцией аллотрансплантата ассоциированы более низкие уровни данных субпопуляций. Однако к 90-м суткам после операции в группе пациентов с дисфункцией трансплантата отмечен рост показателей CD19+IgD+CD27+ В-лимфоцитов.
Выводы. Низкие уровни непереключенных (CD19+IgD+CD27+) и переключенных (CD19+IgD-CD27+) В-лимфоцитов памяти в периферической крови реципиентов почечного трансплантата ассоциированы с благоприятным вариантом течения раннего послеоперационного периода. Выявлено, что на 3-и посттрансплантационные сутки относительный уровень CD19+IgD+CD27+ непереключенных В-лимфоцитов памяти, более либо равный уровню 11,77% с чувствительностью 88,40% и специфичностью 84,30%, и уровень CD19+IgD-CD27переключенных В-лимфоцитов памяти, более либо равный значению 20,74% с чувствительностью 88,70% и специфичностью 82,40%, позволяют прогнозировать развитие ранней дисфункции почечного трансплантата.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

151-157 69
Аннотация

Актуальность. Проблема тромбозов, в том числе связанных с нарушением системы гемостаза, актуальна при ортотопической трансплантации печени.
Цель. Представить опыт интраоперационного применения протеина С во время ортотопической трансплантации печени у пациента с высоким риском развития повторного тромбоза воротной вены.
Результаты. Во время осуществления ортотопической трансплантации печени у пациента с высоким риском развития повторного тромбоза воротной вены на фоне интраоперационного введения препарата протеина С в дозировке 500 МЕ его плазменная концентрация возросла на 48%. В посттрансплантационном периоде повторного тромбоза воротной вены не отмечено.
Вывод. Интраоперационное введение препарата протеина С в сочетании с базовой терапией при ортотопической трансплантации печени помогает предотвратить повторный тромбоз воротной вены.

158-164 63
Аннотация

Актуальность. На сегодняшний день трансплантация печени – наиболее эффективный метод лечения терминальной печеночной недостаточности, в связи с чем она получила широкое распространение по всему миру. Однако с улучшением качества трансплантологической помощи и увеличением долгосрочной выживаемости больных неизбежно связано развитие сопутствующей патологии, которая нередко нуждается в медикаментозной коррекции. Так, у пациентов, перенесших трансплантацию печени, послеоперационное мониторирование свидетельствует о существенном увеличении частоты дислипидемии. Тем не менее, длительная иммуносупрессивная терапия у пациентов с пересаженными органами может неблагоприятно модифицировать действие назначаемых препаратов, что требует тщательного контроля и учета лекарственных взаимодействий.
Цель. На клиническом примере продемонстрировать значимость учета лекарственного взаимодействия в лечении пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты.
Материал и методы. В представленном клиническом наблюдении пациенту после ортотопической трансплантации печени, проведенной в 2005 г. проводилось этапное лечение рубцовой стриктуры холедохеального анастомоза в ГКБ им. С.П. Боткина. В период очередной госпитализации больной предъявлял жалобы на незначительные мышечные боли при ходьбе. При расспросе за 3 недели до госпитализации терапевтом по месту жительства ввиду повышения уровня холестерина плазмы крови назначена терапия аторвастатином в дозе 10 мг в сутки. Пациенту выполнено удаление саморасширяющегося нитинолового стента. При контрольном обследовании данных за нарушение желчеоттока у пациента не было, однако мышечные боли и слабость прогрессивно нарастали, снизился темп диуреза, в биохимическом анализе крови – резкое повышение концентрации креатинина, активности аспартатаминотрансферазы у аланинаминотрансферазы. Отменен аторвастатин, установлен диагноз острого нетравматического рабдомиолиза, начато лечение гемодиализом и плазмообменом от 05.03.2020. Последний сеанс заместительной почечной терапии – 30.03.20.
Результаты. На фоне восстановления темпа диуреза – самостоятельное снижение уровня креатинина до 170 мкмоль/л. Пациент выписан с удовлетворительной почечной и печеночной функцией. Болевой синдром полностью купирован.
Вывод. Лекарственное взаимодействие аторвастатина и циклоспорина привело к острому рабдомиолизу с угрожающими для жизни последствиями. Это еще раз подтверждает значимость учета лекарственного взаимодействия при ведении пациентов после трансплантации солидных органов.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ 

165-178 60
Аннотация

Введение. Во всем мире и в России увеличивается количество больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии заболевания, требующей диализной терапии и трансплантации почки. Во многих странах мира количество диализных больных, чей возраст превышает 60 лет, составляет от 30 до 45% от всех больных с хронической почечной недостаточностью. При этом с учетом совершенствования методов ранней диагностики хронической почечной недостаточности и методов лечения хронической болезни почек, в том числе с помощью заместительной почечной терапии, ожидается увеличение числа пожилых потенциальных реципиентов почечного трансплантата. Вероятность получения почечного трансплантата у пожилых больных существенно ниже, чем у молодых реципиентов. Известно, что у пожилых больных более высокий риск смерти в период ожидания почечного трансплантата в связи с более высокой заболеваемостью и летальностью на диализе. По этой причине актуальность повышения доступности трансплантации почки пожилым больным с течением времени все больше возрастает. Одним из путей решения является использование почек от субоптимальных доноров, имеющих неидеальные показатели качества трансплантата, которые могли бы обеспечить потребности в трансплантационной помощи пациентов старшей возрастной группы. Пожилой возраст реципиента вносит определенный риск развития дисфункции трансплантата вследствие наличия сопутствующих заболеваний, а при пересадке почки от доноров с расширенными критериями потенциальный риск еще больше возрастает. При выявлении сниженного функционального резерва почек, удаленных у доноров с расширенными критериями, возможна пересадка двух почек, что обеспечивает достаточно хорошие отдаленные результаты. Для уменьшения риска утраты почечного трансплантата необходима тщательная селекция реципиентов с учетом их коморбидности, в том числе наличия урологических заболеваний, ухудшающих функцию верхних и нижних мочевыводящих путей. Своевременное их выявление и коррекция позволяют повысить доступность трансплантации почки для пожилых больных и улучшить ее результаты. В обзоре представлены результаты исследований, проведенных в различных зарубежных трансплантационных центрах, с определением показателей летальности, выживаемости реципиентов и почечных трансплантатов.
Цель исследования. Объединить актуальные данные и результаты исследования трансплантации почки у пациентов старшей возрастной группы с урологической патологией.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ 

179-197 78
Аннотация

Анализ материалов 2-й Всесоюзной конференции по проблеме тканевой несовместимости, консервации и трансплантации тканей и органов (Одесса, 1967) показал, что подходы к решению проблемы трансплантации органов и тканей у советских и зарубежных ученых были схожими. Советские ученые говорили: о преодолении тканевой несовместимости гибридизацией растений и химеризацией животных, о влиянии на трансплантационный иммунитет медикаментозного сна, о нейрогуморальных иммунологических сдвигах и роли центральной и периферической нервной систем в приживлении трансплантатов, о влиянии внешних факторов на иммунитет. Шла также речь о характеристике антигенной структуры трансплантатов, роли ДНК в иммунитете, генетической трансформации гомоматериала, применении фармакологических средств для подавления иммуногенеза, о криоконсервации ауто- и гомоорганов и тканей с перфузией их сосудистого русла, а также об изучении иммуногенеза на молекулярном уровне. Годом ранее американцы дискутировали об иммунологическом параличе, о влиянии на иммунитет реципиента перелитой ему крови донора и ее компонентов и биохимических исследованиях иммунитета. Вместе с тем, безо всяких этических сомнений американские ученые проводили эксперименты, в том числе – клинические, с многократными пассажами гомокожи, обменным переливанием крови новорожденным и последующей пересадкой им гомокожи доноров и облучением реципиентов мощными дозами рентгеновского излучения. Показано, что большинство направлений, которые в течение многих лет разрабатывал В.П. Демихов, были одобрены 2-й Всесоюзной конференцией. Но вот чего ему не хватало, так это тесного и всестороннего комплексирования с морфологами, физиологами, иммунологами, биохимиками, фармакологами и, как это ни печально, с хирургами-клиницистами. На основании проведенного исследования можно сделать однозначный вывод: советским ученым надо было не критиковать В.П. Демихова за его «непонимание» иммунологии, а всячески помогать ему, направляя его энергию в нужное русло.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2074-0506 (Print)
ISSN 2542-0909 (Online)