Актуальность. Безопасное изъятие правой доли печени и восстановление артериального кровоснабжения печеночного трансплантата возможно только при полноценном понимании анатомии печеночной артерии у донора.

Цель. Описать новые и дополнить имеющиеся сведения об анатомических особенностях артериального кровоснабжения правой доли печени у донора в зависимости от расположения устья артерий, их числа, места отхождения артерии к 4-му сегменту печени, синтопии с окружающими анатомическими структурами. Материал и методы. В ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна с 2009 по 2021 год было проведено 306 трансплантаций печени от живого родственного донора. Проанализирована сосудистая анатомия 518 потенциальных доноров. Произведена оценка частоты встречаемости различных вариантов артериального кровоснабжения правой доли печени у потенциальных доноров.

Результаты. Были выделены 11 типов артериального кровоснабжения правой доли печени и 7 подтипов анатомии артерии 4-го сегмента печени. Донорство правой доли печени и реконструкция артериального кровотока возможна при всех типах и подтипах кроме типа K и подтипа 7. Частота наблюдения типов и подтипов, при которых была выполнена реконструкция, составила: тип A, подтипы 1–5 (58,4%, 26,1%, 5,5%, 1,9%, 0,3%); тип B, подтип 1, 4, 5 (по 0,3% каждый); тип С, подтипы 1, 2 (2,9%, 1,3%); тип D, подтипы 1, 3 (по 0,3% каждый); тип Е, подтип 1 (0,6%), тип F–J, подтип 1 (по 0,3% каждый). Частота артериальных послеоперационных осложнений (11 наблюдений) составила 3,5% от общего числа операций (n=306) и 5,9% от общего числа пациентов с осложнениями (n=184). Летальность, связанная с патологией артерии трансплантата, составила 1,9% (6 наблюдений).

Выводы. Были дополнены и детализированы существующие классификации артериального кровоснабжения правой доли печени в аспекте ее трансплантации. Выделены подходящие и неподходящие для донорства варианты анатомии.

Актуальность. После успешной сердечно-легочной реанимации при интраоперационной остановке сердечной деятельности большинство пациентов умирают в отделении интенсивной терапии от полиорганной недостаточности и кардиоваскулярных осложнений, развившихся после гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы. У части пациентов при еще работающем сердце в условиях искусственной вентиляции легких может произойти полное и необратимое прекращении всех функций головного мозга, то есть смерть головного мозга.

Цель. Оценка вероятности развития состояния, соответствующего диагнозу смерти головного мозга, исходя из клинических критериев, среди умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии после остановки сердечной деятельности во время операции или иной медицинской манипуляции и последующего проведения успешной сердечно-легочной реанимации.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт в отношении 45 клинических случаев. Для оценки вероятности смерти головного мозга была использована методология QAPDD (Quality Assurance Programme in the Deceased Donation Process), применяемая в ходе внешнего аудита в госпиталях Испании, специально сфокусированного на процессе донорства после смерти мозга.

Результаты. У 30 пациентов (66,7%) на основании предложенных критериев отмечена высокая вероятность развития состояния смерти мозга. При этом в 27 случаях (90%) клинические признаки смерти мозга были отмечены в течение первых 6 суток после проведения сердечно-легочной реанимации. Биологическая смерть у этих пациентов была констатирована в течение от 1 до 119 суток от момента развития клинических признаков смерти мозга.

Заключение. Концепция смерти мозга имеет серьезные медицинские, экономические, юридические и этические последствия. Когда возникают клинические подозрения на смерть мозга, важно чтобы все такие пациенты прошли ее диагностику для объективного исключения или подтверждения данного диагноза.

Вывод. Вероятность развития смерти головного мозга у пациентов после интраоперационной остановки сердечной деятельности и успешной сердечно-легочной реанимации статистически значимо составляет 66,7% (p=0,0196).

Введение. Реперфузионный синдром имеет доказанное влияние на ранние результаты сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы. Оптимальное значение показателей гемодинамики в момент реперфузии трансплантированных почки и поджелудочной железы является предметом дискуссии в связи с вероятным влиянием на ранние осложнения и исходы сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы и нуждается в дополнительном изучении.

Цель. Оценить влияние показателей гемодинамики на ранние результаты сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ влияния интраоперационных показателей гемодинамики на ранние результаты лечения 83 пациентов, которым в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнили сочетанную трансплантацию почки и поджелудочной железы в период с 2008 по 2023 год. Первично выполненный ROC-анализ позволил разделить пациентов на две группы: группу I составили пациенты со средним артериальным давлением (cрАД) менее 90 мм рт.ст. (n=21), группу II – пациенты со срАД не менее 90 мм рт.ст. (n=62). Проанализированы интраоперационные гемодинамические параметры реципиентов (срАД, центральное венозное давление, частота сердечных сокращений) в начале операции, на этапах реперфузии, в момент наложения межкишечного анастомоза и в конце операции; определена частота послеоперационных осложнений; оценена первичная функция трансплантата почки и трансплантата поджелудочной железы; рассчитана госпитальная выживаемость трансплантатов и реципиентов.

Результаты. Медиана значений срАД (мм рт.ст.) была статистически значимо ниже на всех этапах операции, кроме начала операции, у пациентов группы I по сравнению с группой II: на момент реперфузии трансплантата почки – 87 (86;87) мм рт.ст. и 101 (97;104) мм рт.ст., на реперфузии трансплантата поджелудочной железы – 89 (83;95) мм рт.ст. и 97 (93;102) мм рт.ст., в момент наложения межкишечного анастомоза – 91 (85;95) мм рт.ст. и 97 (89;99) мм рт.ст., в конце операции – 90 (82;100) мм рт.ст. и 103 (90;116) мм рт.ст. соответственно (p<0,05), при этом остальные гемодинамические параметры статистически значимо не различались в обеих группах (p>0,05). Не было выявлено статистически значимых различий частоты послеоперационных осложнений в обеих группах (p>0,05). Частота первичной функции трансплантата почки была статистически значимо выше у пациентов группы II – 96,8% (n=60) по сравнению с таковой в группе I – 42,9% (n=11) (p<0,05). У всех реципиентов имела место первичная функция трансплантата поджелудочной железы.

Медиана длительности госпитализации в группе I была статистически значимо выше по сравнению с продолжительностью госпитализации пациентов группы II – 45 (28,5;72) суток и 34,5 (25;60) суток соответственно (p<0,05). Госпитальная выживаемость трансплантата почки, трансплантата поджелудочной железы и реципиентов была выше у пациентов группы II – 93,5% (n=58), 87,1% (n=54), 96,8% (n=60) по сравнению с данными пациентов группы I – 57,1% (n=12), 57,1% (n=12), 66,7% (n=14) (p<0,05).

Заключение. Показатель срАД не менее 90 мм рт.ст. на момент реперфузии является фактором, статистически значимо влияющим на первичную функцию трансплантата почки в раннем послеоперационном периоде, увеличивающим госпитальную выживаемость трансплантата почки, трансплантата поджелудочной железы и реципиентов в ранние сроки после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Цель. Исследование динамики офтальмологических осложнений при терминальной стадии хронической болезни почек недиабетического генеза у пациентов после трансплантации почки.

Материал и методы. Проведено продолжительное наблюдение с оценкой изменений морфофункциональных параметров органа зрения у пациентов в основной (после трансплантации почки, n=135 (269 глаз)) и группе сравнения (продолжение гемодиализа, n=81 (162 глаза)) в течение 18 месяцев. Были использованы как общие, так и специальные офтальмологические методы исследования.

Результаты. Наблюдения показали положительную динамику у пациентов после трансплантации почки, выражающуюся снижением степени роговично-конъюнктивального кальциноза глаз. В группе сравнения отмечено как увеличение, так и уменьшение качественных признаков ретинопатии по данным оптической когерентной томографии, в то время как в основной группе уровень большинства показателей снизился, что свидетельствует о положительной динамике, возможно, вызванной трансплантацией почки. Анализ количественных параметров оптической когерентной томографии показал улучшение центральной толщины хориоидеи и слоя нервных волокон сетчатки в основной группе.

Вывод. Трансплантация почки у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек недиабетического генеза приводит к уменьшению числа офтальмологических осложнений как на переднем (снижение роговично-конъюнктивального кальциноза), так и на заднем (улучшение показателей оптической когерентной томографии сетчатки) отрезках глаза.

Актуальность. Главным механизмом, лежащим в основе прогрессирования хронической болезни трансплантата печени, является нарастание фиброза, которое сопровождается увеличением плотности печени. Эффективная противовирусная терапия возвратного гепатита С привела к увеличению выживаемости трансплантатов и реципиентов.

Цель. Изучить долгосрочное влияние эффективной противовирусной терапии на изменения стадии фиброза трансплантата печени у больных возвратным гепатитом С.

Материал и методы. Методом транзиентной эластографии изучено изменение плотности трансплантата печени у 33 реципиентов с возвратным гепатитом С до начала противовирусной терапии и через 54 месяца (ИКР 37;59) после ее завершения. Медианы плотности печени до противовирусной терапии и по окончании наблюдения составили 7,8 кПа (ИКР – 6,1;12,0) и 6,4 кПа соответственно (ИКР – 5,5;7,7; p<0,0001). По завершении наблюдения стадия фиброза уменьшилась на 2 у 4 реципиентов (12,1%), на 1 – у 8 (24,2%). В 19 случаях (57,6%) стадия фиброза не изменилась, и у 2 реципиентов (6,1%) увеличилась на 1. Взаимосвязи между уровнями аланинаминотрансферазы и g-глутамилтранспептидазы, индексом массы тела и показателями плотности печени, оцененными до начала противовирусной терапии и по завершении наблюдения, не выявлено.

Заключение. Эффективная противовирусная терапия приводит к длительному (на протяжении 4–5 лет) снижению плотности печени, которое в значительной степени обусловлено замедлением и обратным развитием фиброза печени. Влияние не связанных с HCV факторов риска на показатели плотности печени в этой подгруппе больных несущественно.

Актуальность. Анализ свободной циркулирующей ДНК открывает перспективы для молекулярной диагностики, однако ее фрагментация и низкая концентрация в крови могут осложнить проведение ПЦР.

Цель. Изучить влияние длины мишени на эффективность амплификации маркеров Y-хромосомы из свободной циркулирующей ДНК.

Материал и методы. Пятьдесят образцов свободной циркулирующей ДНК полученных от 39 пациентов: после трансплантации печени (n=19), с острым лейкозом после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (n=10) и беременных женщин (n=10). Кроме того, мы подготовили 16 образцов химер путем последовательного разведения мужской свободной циркулирующей ДНК в женской свободной циркулирующей ДНК от здоровых доноров. Мы определили долю мужской свободной циркулирующей ДНК с помощью маркера Y-хромосомы S02, длина которого составляет 211 пар нуклеотидов, как было предложено M. Alizadeh et al. Мы также модифицировали дизайн праймеров Alizadeh для получения ДНК-мишени длиной 138 пар нуклеотидов.

Доля мужской свободной циркулирующей ДНК также определялась с помощью фрагментного анализа с использованием маркера амелогенина Y (84 пар нуклеотидов) из набора COrDIS Plus (ООО «Гордиз», Россия).

Результаты. В трех группах пациентов амплификация мужской свободной циркулирующей ДНК была более эффективной при использовании более коротких ДНК-мишеней (p<0,05). В искусственно созданных «химерах» с известным соотношением мужской и женской свободной циркулирующей ДНК анализ маркера длиной 84 пары нуклеотидов давал значения, наиболее близкие к реальным.

Выводы. В количественных моделях, протестированных на данный момент, более короткие ПЦР-мишени предпочтительнее для анализа свободной циркулирующей ДНК.

Введение. Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз – это редкое наследственное заболевание, характеризующееся повторяющимися эпизодами выраженной гипербилирубинемии и кожного зуда, которые разрешаются самопроизвольно. Однако приступы холестаза могут сохраняться в течение нескольких месяцев и в ряде случаев сопровождаться частыми рецидивами, что может стать поводом к трансплантации печени.

Цель. Представить клинический случай дебюта доброкачественного рецидивирующего внутрипеченочного холестаза на фоне острого гепатита А.

Результаты. Пациент, 30 лет, поступил в отделение трансплантации печени МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в связи с затяжным эпизодом внутрипеченочного холестаза с выраженной коагулопатией после перенесенного острого гепатита А. Повышение общего билирубина достигало 835 мкмоль/л и международного нормализованного отношения – 3,6. Проявления витамин-К-ассоциированной коагулопатии удалось купировать уже после первого парентерального введения менадиона натрия бисульфита. В то время как при лечении гипербилирубинемии не было отмечено эффекта от применения глюкокортикостероидов, урсодезоксихолиевой кислоты и плазмафереза. В связи с затяжным течением холестаза, резистентного к консервативной терапии, пациент рассматривался как кандидат для включения в лист ожидания трансплантации печени. Однако в ходе динамического наблюдения было достигнуто самопроизвольное разрешение эпизода холестаза через 5 месяцев от момента манифестации. На основании специфической клинической картины, данных лабораторных анализов крови и генетического тестирования был диагностирован доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз 2-го типа.

Вывод. Представленное наблюдение демонстрирует затяжное течение эпизода холестаза с тяжелой коагулопатией при остром гепатите А у пациента с доброкачественным рецидивирующим внутрипеченочным холестазом с последующим самопроизвольным разрешением клинической картины через 5 месяцев от момента манифестации. Таким образом, при внутрипеченочном холестазе целесообразно проведение дифференциальной диагностики доброкачественного рецидивирующего внутрипеченочного холестаза перед трансплантацией печени.

Цель. Продемонстрировать эффективность рентгенэндоваскулярных методов в лечении редких осложнений после трансплантации почки.

Материал и методы. У реципиентов почечного трансплантата, полученного от посмертного донора, развились осложнения – ложная аневризма междолевой артерии почки после выполнения пункции лимфоцеле в одном случае и субинтимальная гематома наружной подвздошной артерии с субокклюзией последней и нарушением перфузии почечного трансплантата – в другом.

Результаты. Данные осложнения удалось купировать с помощью рентгенэндоваскулярных технологий, что позволило сохранить почечные трансплантаты в обоих случаях с удовлетворительными отдаленными результатами.

Заключение. Ранняя диагностика и применение рентгенэндоваскулярных технологий позволили справиться с осложнениями малоинвазивно для пациента и профилактировать развитие негативных последствий в отдаленном периоде.

Актуальность. Трансплантация является единственным эффективным методом помощи пациентам с необратимым повреждением функции легких при исчерпанных возможностях других методов лечения. В то же время хроническое отторжение трансплантата является основной причиной потери функции донорского органа в отдаленные сроки, развиваясь более чем у 50% пациентов в течение 5 лет после операции. При необратимости поражения легких с потерей их функций единственным эффективным методом лечения данной категории больных является ретрансплантация, которая сопряжена с высокими рисками осложнений и длительной реабилитацией пациента в послеоперационном периоде.

Цель. Демонстрация первого в России опыта двусторонней ретрансплантации легких после длительной экстракорпоральной оксигенации.

Результаты. Статья посвящена описанию первого опыта двусторонней ретрансплантации легких в России, проведенной пациенту с хроническим отторжением спустя 4,5 года после первичной трансплантации, выполненной по поводу терминального поражения легких при нелангергансоклеточном гистиоцитозе. Пациенту в период ожидания донорского органа на протяжении 96 дней проводили компенсацию газообменной функции легких путем вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Выводы. Ретрансплантация является эффективным методом лечения пациентов с необратимым повреждением функции легких, но все еще остается операцией, сопряженной с большим количеством рисков, осложнений и неблагоприятного исхода.

Цель. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лигирования аневризм селезеночной артерии при ортотопической трансплантации печени у больных с декомпенсированным циррозом печени.

Материал и методы. С июня 2018 по май 2024 года в хирургической клинике ММНКЦ им. С.П. Боткина было выполнено 232 трансплантации печени, полученной от посмертного донора. У 4 пациентов (1,7%) на дооперационном этапе было выявлено наличие аневризматического расширения селезеночной артерии. Всем больным во время ортотопической трансплантации печени выполняли лигирование селезеночной артерии проксимальнее и дистальнее аневризм.

Результаты. Среднее время этапа выделения и лигирования аневризм селезеночной артерии составило 18,4±3,3 минуты. Ни в одном случае не было повреждения и кровотечения из аневризмы селезеночной артерии, а также не было повреждения селезенки. Не было зафиксировано особенностей в раннем и позднем послеоперационном периодах, связанных с лигированием аневризм селезеночной артерии. Во всех случаях при контрольном обследовании ишемических изменений со стороны паренхимы селезенки выявлено не было.

Заключение. Лигирование аневризмы селезеночной артерии во время ортотопической трансплантации печени – безопасное, эффективное и необходимое оперативное вмешательство, позволяющее улучшить отдаленные результаты лечения, снизив риск смертельного исхода от разрыва аневризмы в послеоперационном периоде.

Введение. К настоящему времени предложены различные неинвазивные методики или тесты, способные выявить высокий риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Несмотря на значительное количество исследований, выявляющих наличие варикозных узлов как вероятного фактора для развития кровотечения вследствие их разрыва, данные о предикторах первого эпизода кровотечения малочисленны и, нередко, противоречивы.

Цель. Определить неинвазивные независимые предикторы первого эпизода кровотечения у больных, находящихся в листе ожидания трансплантации печени.

Материал и методы. Проведено сравнительное ретроспективное исследование 729 пациентов с декомпенсированным циррозом печени, находившихся в листе ожидания трансплантации печени. Произведен анализ демографических, клинических и лабораторных показателей, индексов MELD-Na, Child–Turcotte–Pugh, индекса FIB-4, APRI, LSPS, индекса соотношения количества тромбоцитов/диаметр селезенки, соотношения АСТ/ АЛТ, а также определение жесткости печени, диаметра селезенки в группах пациентов с развившимся первым эпизодом кровотечения (n=334) и без него (n=395). Накопленные риски в сравниваемых группах оценивали c помощью модели пропорциональных рисков (регрессии Кокса) в однофакторном и многофакторном анализах.

Результаты. В течение 48 месяцев наблюдения от момента включения пациента в лист ожидания трансплантации печени в 45,8% развились первичные кровотечения. Риск развития первого эпизода кровотечения прогрессивно нарастает при LSPS>3,5 и достигает максимальных значений у пациентов, ожидающих трансплантацию печени в сроки до 48 месяцев от времени включения в лист ожидания, в то время как при LSPS <3,5 риск минимален.

Выводы. Независимыми неинвазивными предикторами первого эпизода кровотечения являются: высокий уровень АСТ, высокий показатель фиброза (FIB-4), снижение соотношения количества тромбоцитов/диаметр селезенки и высокая градация показателя LSPS. Применение их в клинической практике позволит улучшить результаты диспансерного и скринингового обследования пациентов с портальной гипертензией.